vírus da imunodeficiência humana

**Estrutura e genoma** - Retrovírus envelopado, diploide (duas cópias), com ssRNA de sentido positivo. Carrega transcriptase reversa, integrase e protease no interior do vírion. - O gene gag codifica proteínas estruturais: p24 (capsídeo) e p17 (matriz). A p24 é o alvo do componente antigênico dos testes de 4ª geração. - O gene pol codifica transcriptase reversa, integrase e protease. - O gene env codifica gp120 e gp41. A gp120 medeia a ligação ao CD4 e a um correceptor. A gp41 medeia a fusão e a entrada. - Outros genes reguladores incluem tat, rev, nef, vif, vpr e vpu.

**Patogênese** 1. A gp120 se liga ao CD4 em linfócitos T auxiliares, macrófagos e células dendríticas. 2. Em seguida, o vírus se liga a um correceptor: CCR5 nas cepas iniciais ou macrofagotrópicas, ou CXCR4 nas cepas tardias ou linfotrópicas (tropismo por células T). Indivíduos homozigotos para a mutação CCR5-Δ32 são resistentes à infecção. 3. A gp41 medeia a fusão e a entrada. 4. A transcriptase reversa produz dsDNA, que a integrase insere no genoma do hospedeiro como provírus. Reservatórios latentes persistem em linfócitos T CD4+ de memória em repouso. 5. As proteínas virais são montadas, e a protease cliva os precursores poliproteicos em proteínas maduras antes do brotamento do vírion. - Os linfócitos T CD4+ são depletados por efeito citopático direto, destruição mediada por linfócitos T CD8+ e ativação ou exaustão imune. Isso compromete a imunidade celular. - A mutação rápida (transcriptase reversa propensa a erros) permite escape imune. Mistura fenotípica e rearranjo genético (reassortment) podem ocorrer se uma célula for coinfectada por duas cepas.

**Transmissão** - Contato sexual (a via mais comum no mundo), incluindo relação anal receptiva, que tem o maior risco por ato. - Parenteral: uso de drogas IV com compartilhamento de agulhas e transfusão de sangue (hoje muito rara). - Vertical: transplacentária, durante o parto ou pelo aleitamento materno. - A exposição por acidente com agulha acarreta risco de aproximadamente 0,3%.

**Curso clínico** - *Infecção aguda (primária)*, 2–4 semanas após a exposição: quadro semelhante à mononucleose, com febre, faringite, linfadenopatia e exantema. A carga viral é muito alta e os testes de anticorpos podem ser negativos (janela imunológica). - *Latência clínica*: assintomática, com queda lenta da contagem de CD4 ao longo de anos. O set point viral prediz a velocidade de progressão. - *AIDS*: CD4 <200 células/mm³ ou condição definidora de AIDS. Os não progressores de longo prazo e os controladores de elite são exceções raras.

**Infecções oportunistas e neoplasias por contagem de CD4** - <500: candidíase oral (monilíase oral), reativação de TB, doença por HPV e outras infecções precoces. - <200: pneumonia por *Pneumocystis jirovecii* (PCP) e demência associada ao HIV ou síndrome consumptiva. Iniciar profilaxia para PCP com SMX-TMP. - <100: encefalite por *Toxoplasma gondii* (lesões com realce em anel), meningite criptocócica e candidíase esofágica. Iniciar profilaxia para toxoplasmose com SMX-TMP se IgG positiva. Linfoma primário do SNC (associado ao EBV) é outra consideração. - <50: complexo *Mycobacterium avium* (MAC) disseminado e retinite ou colite por CMV. A profilaxia para MAC com azitromicina não é mais rotineiramente recomendada se a TARV for iniciada imediatamente. - Outros achados: sarcoma de Kaposi (HHV-8), carcinoma de colo do útero e anal (HPV), linfoma não Hodgkin, leucoplasia pilosa oral (EBV) e LEMP (vírus JC).

**Diagnóstico** - Triagem: imunoensaio de combinação antígeno/anticorpo HIV-1/2 de 4ª geração (detecta antígeno p24 mais anticorpos). - Triagens positivas são confirmadas com imunoensaio de diferenciação de anticorpos HIV-1/HIV-2. - Resultados indeterminados ou discordantes são seguidos de teste de carga viral de RNA do HIV-1 (NAT). - Em lactentes nascidos de mães HIV positivas, usar PCR de RNA/DNA do HIV. A IgG materna pode atravessar a placenta e causar testes de anticorpos falso-positivos por até 18 meses. - Monitorar com contagem de CD4 (estado da doença) e carga viral (resposta ao tratamento).

**Tratamento (TARV)** - A TARV é recomendada para todos os pacientes, independentemente da contagem de CD4. O esquema padrão consiste em dois ITRN mais um terceiro agente, geralmente um INSTI. - Os ITRN (p. ex., tenofovir, entricitabina, abacavir, lamivudina, zidovudina) inibem a transcriptase reversa. - A zidovudina causa anemia e supressão da medula óssea. - O tenofovir pode causar nefrotoxicidade. - O abacavir causa reação de hipersensibilidade em portadores de HLA-B*5701, portanto deve-se rastrear antes do uso. - Os ITRNN (efavirenz, nevirapina, rilpivirina) ligam-se diretamente à transcriptase reversa. O efavirenz causa efeitos no SNC e sonhos vívidos. - Os inibidores de protease (-navir, p. ex., ritonavir, darunavir) causam hiperglicemia, lipodistrofia e intolerância gastrointestinal. O ritonavir é um inibidor do CYP450 e é usado como potencializador (booster). - Os INSTI (-gravir, p. ex., dolutegravir, raltegravir) bloqueiam a integrase. Geralmente são bem tolerados e são um componente de primeira linha. - Inibidores de entrada: - O maraviroque bloqueia o CCR5. - A enfuvirtida bloqueia a fusão mediada pela gp41. - O ibalizumabe liga-se ao CD4. - Profilaxia pré-exposição (PrEP): tenofovir/entricitabina ou cabotegravir injetável de ação prolongada ou lenacapavir. A profilaxia pós-exposição (PEP) é iniciada em até 72 horas e administrada por 28 dias. - Prevenção perinatal: TARV materna e zidovudina IV intraparto se a carga viral for alta. Profilaxia com zidovudina para o neonato, e evitar a amamentação em locais onde haja alternativas seguras disponíveis. - A síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) pode ocorrer após o início da TARV em pacientes com infecção oportunista latente ou tratada.

**Pontos de alto rendimento** - O HIV-2 é menos virulento e é endêmico na África Ocidental. É intrinsecamente resistente aos ITRNN. - Carga viral em elevação com queda da contagem de CD4 sugere falha do tratamento ou má adesão. Solicitar genotipagem de resistência. - Sempre rastrear TB, hepatites B e C, sífilis e outras IST. Testar HLA-B*5701 antes do abacavir. - Se TB e HIV coexistirem, iniciar primeiro o tratamento da TB. Iniciar a TARV em cerca de 2 semanas se CD4 <50; caso contrário, em até 8 semanas. A rifampicina interage com muitos agentes da TARV. - Na meningite criptocócica, adiar a TARV por várias semanas após o início dos antifúngicos.