sífilis latente

**Definição e estadiamento** - A sífilis é causada pela espiroqueta *Treponema pallidum* (subsp. *pallidum*). É transmitida por via sexual, vertical (transplacentária) ou, raramente, por sangue. - História natural: primária (cancro indolor, ~3 semanas após a exposição) → secundária (exantema maculopapular difuso, incluindo palmas e plantas, condilomas planos, placas mucosas, linfadenopatia generalizada, febre) → latente → terciária (em cerca de um terço dos pacientes não tratados). - A sífilis latente se segue à resolução dos sintomas da fase secundária. É definida por sorologia reagente sem manifestações clínicas. - **Latente precoce:** infecção adquirida nos últimos 12 meses. As evidências incluem soroconversão documentada, sintomas de sífilis primária ou secundária no último ano ou parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada. Podem ocorrer recidivas de lesões da fase secundária, que são infectantes. - **Latente tardia:** infecção há >12 meses. Inclui também a **sífilis latente de duração desconhecida**, que é manejada como latente tardia. - A sífilis latente tardia geralmente não é infectante por via sexual. Ainda pode ser transmitida por via vertical na gestação.

**Diagnóstico** - Os testes não treponêmicos (VDRL, RPR) detectam anticorpos contra cardiolipina. São usados para triagem e para monitorar a resposta ao tratamento, e os títulos caem após tratamento eficaz. Podem dar falso-positivos (mnemônico **VDRL**: Viruses [EBV, hepatite], Drugs, Rheumatic fever/Rheumatoid arthritis, Lupus/Leprosy; também gestação, TB e síndrome antifosfolípide). - Os testes treponêmicos (FTA-ABS, TP-PA, EIA/CIA) são específicos e geralmente permanecem positivos por toda a vida. Usa-se qualquer um dos algoritmos: o tradicional (RPR/VDRL primeiro, depois confirmação com teste treponêmico) ou a sequência reversa (EIA/CIA treponêmico primeiro, depois RPR). - A sífilis latente é diagnosticada quando ambos os testes são reagentes, não há sinais nem sintomas e o exame é, de resto, sem alterações. - Antes de classificar o paciente como latente, procure sintomas neurológicos, oculares ou otológicos e sinais de doença terciária. O exame do LCR (punção lombar) é indicado se houver sinais ou sintomas neurológicos, evidência de doença terciária (aortite, goma) ou falha de tratamento. A neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio. - Testar para HIV todos os pacientes com sífilis.

**Tratamento** - **Latente precoce:** penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM ×1. - **Latente tardia ou de duração desconhecida:** penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM semanalmente ×3 (7,2 milhões de unidades no total). - Alergia à penicilina: a doxiciclina é a alternativa habitual em pacientes não gestantes (100 mg VO 2 vezes ao dia por 14 dias na latente precoce, 28 dias na latente tardia). **Gestantes devem ser dessensibilizadas e receber penicilina.** - Neurossífilis, sífilis ocular e otossífilis são tratadas com penicilina G cristalina IV por 10–14 dias. - **Reação de Jarisch-Herxheimer:** febre, mialgias e cefaleia nas primeiras 24 horas após o início do tratamento. É causada pela liberação de citocinas (TNF-α, IL-6, IL-8) pelas espiroquetas que estão morrendo. É manejada com medidas de suporte (AINEs/antipiréticos) e não é alergia à penicilina. É mais comum na sífilis precoce. - Seguimento: repetir os títulos quantitativos não treponêmicos aos 6, 12 e 24 meses na doença latente. O sucesso do tratamento é uma queda ≥4 vezes (2 diluições). Falha é um aumento sustentado ≥4 vezes ou ausência de queda.

**Associações de alto rendimento** - Sequelas da sífilis não tratada (terciária): - Gomas (lesões granulomatosas de pele, osso ou fígado). - Sífilis cardiovascular: aneurisma da aorta ascendente e calcificação em "casca de árvore" por endarterite dos vasa vasorum, com insuficiência aórtica. - Neurossífilis: tabes dorsalis, pupila de Argyll Robertson ("pupila da prostituta": acomoda, mas não reage), paralisia geral, doença meningovascular. - Sífilis congênita: dentes de Hutchinson, nariz em sela, molares em amora, tíbias em sabre, ceratite intersticial e surdez neurossensorial (tríade de Hutchinson: dentes com entalhe, ceratite intersticial, surdez por lesão do VIII par craniano). A transmissão vertical é possível durante os estágios latentes, portanto rastreie todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. - A microscopia em campo escuro não é útil na sífilis latente, pois não há lesões para coleta de amostra. - Pista de caso clínico: paciente assintomático com RPR de triagem positivo, FTA-ABS ou TP-PA positivo e sem história de tratamento. A duração é desconhecida, portanto administre 3 doses semanais de penicilina G benzatina.