pneumonia fúngica

**FISIOPATOLOGIA** - Adquirida pela inalação de esporos/conídios do solo, de excrementos de aves/morcegos ou do ambiente. NÃO há transmissão pessoa a pessoa (exceto casos raros em transplante ou derivados do doador). - Fungos dimórficos endêmicos: mofo a 25°C (ambiente) e levedura a 37°C (temperatura corporal). A defesa do hospedeiro depende da imunidade celular (linfócitos T, macrófagos, formação de granulomas). - Fungos oportunistas: a doença ocorre quando a imunidade falha. A neutropenia predispõe a Aspergillus e Mucorales. CD4 baixo (<200 para pneumocistose, <100 para Cryptococcus) predispõe a pneumocistose e Cryptococcus.

**PRINCIPAIS MICRORGANISMOS (alto rendimento)** 1. **Histoplasma capsulatum** - Vales dos rios Ohio e Mississippi. Excrementos de morcegos/aves (cavernas, galinheiros, prédios antigos). - Pequena levedura intracelular dentro de macrófagos. Linfadenopatia hilar/mediastinal e granulomas calcificados que simulam tuberculose. - Doença disseminada: hepatoesplenomegalia, pancitopenia, insuficiência adrenal, úlceras orais. - Dx: antígeno urinário/sérico, biópsia de tecido. Tto: itraconazol na doença leve a moderada; anfotericina B na doença grave. 2. **Coccidioides immitis/posadasii** - Sudoeste dos EUA (febre do Vale de San Joaquin, "reumatismo do deserto"). Grandes esférulas contendo endósporos. - Eritema nodoso, artralgias. Fatores de risco para disseminação: etnia filipina e afro-americana, gestação, imunossupressão. Disseminação para pele, osso e meninges. - Dx: sorologia (IgM/IgG), esférulas na histologia. Tto: fluconazol ou itraconazol; anfotericina B na doença grave. 3. **Blastomyces dermatitidis** - Vales dos rios Ohio/Mississippi e Grandes Lagos. Levedura de brotamento de base larga ("broad-based bud"). - Doença pulmonar com disseminação para pele (úlceras verrucosas) e osso (lesões osteolíticas). Pode simular câncer ou tuberculose. - Tto: itraconazol; anfotericina B na doença grave. 4. **Paracoccidioides brasiliensis** - América Latina. Levedura em "roda de leme" (roda de piloto) com múltiplos brotamentos. Doença pulmonar e lesões mucocutâneas (úlceras orais/de mucosas). - Tto: itraconazol. 5. **Aspergillus fumigatus** - Hifas septadas com ramificação em ângulo agudo (45°). Espectro: - *Aspergiloma* (bola fúngica em cavidade preexistente, como tuberculose antiga ou sarcoidose; hemoptise). - *ABPA* (hipersensibilidade tipos I e III; asma ou fibrose cística; bronquiectasias centrais, eosinofilia, IgE elevada). - *Aspergilose invasiva* (neutropenia; sinal do halo na TC; hemoptise; angioinvasão). - Dx: galactomanana, β-D-glucana, TC, biópsia. Tto: voriconazol (primeira linha na doença invasiva); anfotericina B ou equinocandinas como alternativas. 6. **Mucorales (Mucor, Rhizopus)** - Hifas largas, não septadas, com ramificação em ângulo reto. Cetoacidose diabética e neutropenia são fatores de risco. - Formas rinocerebral e pulmonar. A angioinvasão causa necrose (escara negra). Sinal do halo invertido na TC. - Tto: desbridamento cirúrgico mais anfotericina B lipossomal. 7. **Pneumocystis jirovecii** - HIV com CD4 <200, ou corticoide crônico ou transplante. Dispneia subaguda, tosse seca, hipoxemia e LDH elevada. - Radiografia/TC de tórax: infiltrados intersticiais difusos bilaterais ("vidro fosco"). - Dx: LBA com coloração por prata ou imunofluorescência (cistos), β-D-glucana. - Tto: SMX-TMP; adicionar corticoide se PaO2 <70 mmHg ou gradiente A-a ≥35. Profilaxia: SMX-TMP quando CD4 <200. 8. **Cryptococcus neoformans** - Levedura encapsulada (tinta nanquim, mucicarmim); excrementos de pombos. Doença pulmonar mais meningite em pacientes imunocomprometidos. - Dx: antígeno criptocócico (CrAg). Tto: anfotericina B + flucitosina, depois fluconazol.

**QUADRO CLÍNICO** - Frequentemente indistinguível de pneumonia bacteriana ou tuberculosa: febre, tosse, dispneia, dor torácica, perda de peso e sudorese noturna. Pensar em etiologia fúngica quando há história geográfica ou de exposição, hospedeiro imunocomprometido ou falha de resposta a antibióticos. - A imagem pode mostrar nódulos, cavidades, linfadenopatia, padrão miliar ou infiltrados.

**DIAGNÓSTICO** - Cultura (ágar Sabouraud), KOH ou colorações por prata (GMS), histologia, testes de antígeno (antígeno urinário de Histoplasma, galactomanana, CrAg), sorologia (Coccidioides) e β-D-glucana (elevada em muitos fungos, mas NÃO em Mucorales ou Cryptococcus).

**RESUMO DO TRATAMENTO** - Azólicos (itraconazol, fluconazol, voriconazol) na doença leve a moderada. Anfotericina B na doença grave ou disseminada. Equinocandinas para Candida e como terapia de resgate para Aspergillus. SMX-TMP para pneumocistose.

**PÉROLAS PARA A PROVA** - Histoplasma = pequena levedura em macrófagos; Blastomyces = brotamento de base larga; Coccidioides = esférulas; Aspergillus = hifas septadas em ângulo agudo; Mucor = hifas não septadas em ângulo reto. - Itraconazol é o tratamento habitual das micoses endêmicas; fluconazol para Coccidioides e para manutenção na criptococose. - Toxicidade da anfotericina B: nefrotoxicidade, hipocalemia, hipomagnesemia, reações à infusão. - Voriconazol: hepatotoxicidade, distúrbios visuais; inibidor do CYP450.