deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase

**Fisiopatologia** - A G6PD é a enzima limitante da via das hexoses-monofosfato (via das pentoses-fosfato). Converte glicose-6-fosfato em 6-fosfogluconolactona e gera NADPH. - O NADPH mantém a glutationa na forma reduzida (GSH, por meio da glutationa redutase). A GSH detoxifica o H2O2 (por meio da glutationa peroxidase). - As hemácias não têm mitocôndrias e dependem totalmente da via HMP para obter NADPH. Na deficiência de G6PD, o estresse oxidativo desnatura a hemoglobina, que precipita como **corpúsculos de Heinz**. Os macrófagos esplênicos removem os corpúsculos de Heinz, deixando **bite cells** (degmácitos). O resultado é hemólise extravascular e também alguma hemólise intravascular.

**Genética/Epidemiologia** - Recessiva ligada ao X. Acomete principalmente homens, e mulheres heterozigotas têm expressão variável devido à lionização. - É o distúrbio enzimático mais comum das hemácias. - Variantes: - **G6PD A- (tipo africano):** Leve. A enzima é instável, de modo que as hemácias mais velhas são afetadas. A hemólise é autolimitada porque as hemácias jovens mantêm atividade. - **G6PD Mediterrâneo:** Mais grave, com atividade enzimática marcadamente reduzida em todas as hemácias. É comum em pessoas de ascendência do Oriente Médio, do Mediterrâneo e do Sul da Ásia. - Vantagem do heterozigoto: confere proteção parcial contra a malária por *Plasmodium falciparum*, de modo semelhante ao traço falciforme.

**Gatilhos (estressores oxidantes)** - Infecções, que são o gatilho mais comum. - Fava (favismo, mais típico da variante Mediterrâneo). - Fármacos: primaquina, dapsona, sulfonamidas (SMX-TMP), nitrofurantoína, rasburicase, azul de metileno, cloroquina/quinidina (dependendo da variante) e ácido acetilsalicílico em dose alta. - Naftaleno (naftalina). - Mnemônico: "Hemolysis IS D PAIN": Infection, Sulfa, Dapsone, Primaquine, Aspirin, Isoniazid, Nitrofurantoin [infecção, sulfa, dapsona, primaquina, ácido acetilsalicílico, isoniazida, nitrofurantoína].

**Apresentação clínica** - Em geral assintomática até a exposição a um gatilho oxidante. A hemólise então começa 1-3 dias após a exposição. - Anemia hemolítica aguda com fadiga, icterícia, urina escura (hemoglobinúria), dor lombar e esplenomegalia (às vezes). - Também se observa icterícia neonatal, que em casos graves pode levar a kernicterus.

**Exames laboratoriais** - Anemia com LDH, bilirrubina indireta e contagem de reticulócitos elevados. A haptoglobina está diminuída. - Esfregaço de sangue periférico: **corpúsculos de Heinz** (vistos com coloração supravital, como o violeta cristal) e **bite cells**. - Teste de Coombs negativo (hemólise não imune). - Diagnóstico: dosagem quantitativa da enzima G6PD. **Testar após o episódio agudo (cerca de 2-3 meses depois).** Testar durante a hemólise pode dar resultado falso-normal, pois as hemácias mais velhas, deficientes em enzima, foram destruídas e predominam os reticulócitos (com G6PD alta).

**Manejo** - Evitar os gatilhos e tratar a infecção de base. - Cuidados de suporte: hidratação e transfusão na anemia grave. - A suplementação de folato é usada às vezes na hemólise crônica.

**Comparações de alto rendimento** - Corpúsculos de Heinz também são vistos na alfa-talassemia (HbH). - A deficiência de piruvato quinase é a outra deficiência enzimática clássica das hemácias, mas é autossômica recessiva e causa redução de ATP, hemácias rígidas e equinócitos (burr cells). - A esferocitose hereditária tem Coombs negativo, com esferócitos e CHCM aumentada, mas sem corpúsculos de Heinz. - A metemoglobinemia também pode ser provocada por oxidantes, e o tratamento com azul de metileno é perigoso na deficiência de G6PD. - A doença granulomatosa crônica (deficiência de NADPH oxidase) é um defeito separado relacionado ao NADPH. Ela compromete o burst respiratório dos fagócitos, não a proteção oxidativa das hemácias.