hemofilia B

**Genética/Fisiopatologia:** Mutação no gene F9 no cromossomo X (Xq27) leva à deficiência ou disfunção do fator IX. Herança recessiva ligada ao X, portanto acomete principalmente homens; mulheres portadoras geralmente são assintomáticas, mas podem apresentar sangramento leve se houver lionização desviada. Cerca de 1/3 dos casos surge de mutações de novo. O fator IX (ativado pelo XIa ou pelo VIIa/fator tecidual) combina-se com o VIIIa, Ca2+ e fosfolipídio (o complexo "tenase") para ativar o fator X na via intrínseca. O fator IX é dependente de vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C, proteína S). A hemofilia B é clinicamente indistinguível da hemofilia A (deficiência do fator VIII), que é mais comum (cerca de 80-85% dos casos de hemofilia vs 15% para a B).

**Características clínicas:** A gravidade se correlaciona com a atividade residual do fator: grave <1%, moderada 1-5%, leve 5-40%. Os achados incluem hemartroses (joelhos, cotovelos, tornozelos) levando à artropatia hemofílica, hematomas musculares profundos (iliopsoas), equimoses fáceis, sangramento prolongado após circuncisão, extração dentária ou cirurgia, hematúria, sangramento gastrointestinal e hemorragia intracraniana (a complicação mais grave). Sangramento de mucosas e petéquias tipicamente estão ausentes porque a hemostasia primária (tampão plaquetário) está preservada.

**Exames laboratoriais:** TTPa prolongado (via intrínseca), TP normal (via extrínseca), tempo de sangramento normal, contagem de plaquetas normal e fator de von Willebrand (vWF) normal. O TTPa corrige com o teste de mistura (isso distingue deficiência de fator de um inibidor). O diagnóstico é confirmado com ensaio específico da atividade do fator IX.

**Tratamento:** Reposição de fator IX recombinante (sob demanda ou profilática). Há produtos de meia-vida estendida. Também estão disponíveis terapias não baseadas em fator e terapias gênicas. Etranacogene dezaparvoveque (Hemgenix) e fidanacogene elaparvoveque (Beqvez) são terapias gênicas do fator IX baseadas em AAV. A desmopressina NÃO funciona na hemofilia B (ajuda na hemofilia A leve e na doença de von Willebrand (vWD) ao liberar o fator VIII/vWF armazenado). Plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico podem ser usados se o fator recombinante não estiver disponível. Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico, ácido aminocaproico) são adjuvantes para sangramento de mucosas. Evitar AINEs e ácido acetilsalicílico. As complicações da terapia incluem o desenvolvimento de inibidor (aloanticorpo), que é menos frequente do que na hemofilia A, mas tem maior probabilidade de estar associado a anafilaxia. Historicamente, os produtos derivados de plasma causaram transmissão de HIV e hepatite C.

**Associações de alto rendimento:** Também chamada de doença de Christmas (nome do primeiro paciente descrito, Stephen Christmas). A hemofilia B de Leyden é uma variante rara em que os níveis de fator IX aumentam após a puberdade. Não confundir com a hemofilia C (deficiência do fator XI, autossômica, observada em judeus Ashkenazi, sangramento leve), a doença de von Willebrand (vWD; autossômica dominante, tempo de sangramento e TTPa prolongados) ou a deficiência de vitamina K/varfarina (TP e TTPa prolongados).