diurético poupador de potássio

MECANISMO / CLASSES 1) Antagonistas do receptor de aldosterona (competitivos): espironolactona, eplerenona. Bloqueiam o receptor mineralocorticoide nas células principais do ducto coletor cortical, diminuindo a transcrição do ENaC, da Na+/K+-ATPase e do ROMK. Resultado: menor reabsorção de Na+, menor secreção de K+ e H+. A espironolactona também é antagonista do receptor de androgênio e inibe a síntese de esteroides; a eplerenona é mais seletiva para o receptor mineralocorticoide. O início de ação é lento (requer alterações na transcrição gênica, dias). 2) Bloqueadores do ENaC (canal epitelial de sódio): amilorida, triantereno. Bloqueiam diretamente os canais de Na+ luminais nas células principais. Isso reduz o potencial negativo luminal que impulsiona a secreção de K+ e H+. São independentes da aldosterona e agem mais rápido que a espironolactona.

FISIOLOGIA As células principais do túbulo distal tardio e do ducto coletor reabsorvem Na+ pelo ENaC (regulado pela aldosterona) e secretam K+ pelo ROMK. Apenas cerca de 2-3% do Na+ filtrado é reabsorvido aqui, de modo que esses fármacos são natriuréticos fracos quando usados isoladamente. As células intercaladas alfa secretam H+, o que também é reduzido, podendo causar acidose metabólica hiperpotassêmica (tipo 4).

USOS CLÍNICOS - Espironolactona/eplerenona: hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn); hipertensão resistente; insuficiência cardíaca com FE reduzida (RALES: espironolactona; EPHESUS: eplerenona pós-IAM, com benefício de mortalidade); cirrose hepática com ascite (fármaco de escolha, junto com restrição de sal); SOP e hirsutismo (efeito antiandrogênico); acne em mulheres. - Amilorida: diabetes insípido nefrogênico induzido por lítio (bloqueia a entrada de lítio pelo ENaC); síndrome de Liddle (mutação com ganho de função do ENaC; tratada com amilorida ou triantereno, não com espironolactona, pois a aldosterona está baixa). - Triantereno/amilorida: associados a tiazídicos ou diuréticos de alça para prevenir hipopotassemia. - Prevenção de hipopotassemia em pacientes em uso de diuréticos de alça ou tiazídicos.

EFEITOS ADVERSOS - Hiperpotassemia (o mais importante; pode causar ondas T apiculadas, alargamento do QRS, arritmias). O risco aumenta com inibidores da ECA, BRAs, AINEs, betabloqueadores, insuficiência renal, suplementos de K+/substitutos do sal e com trimetoprima (que tem efeito sobre o ENaC semelhante ao da amilorida). - Acidose metabólica (hiperpotassêmica, sem ânion gap aumentado). - Espironolactona: ginecomastia, impotência, diminuição da libido, irregularidades menstruais (efeitos antiandrogênicos/progestogênicos). A eplerenona evita esses efeitos. - Triantereno: nefrolitíase (cálculos de triantereno), antagonismo do folato (anemia megaloblástica). - Contraindicados em hiperpotassemia, DRC avançada/anúria e doença de Addison. Usar com cautela com outros fármacos que elevam o K+.

COMPARAÇÃO DE ALTO RENDIMENTO Efeitos dos diuréticos na urina e no sangue: - Urina: NaCl aumentado; K+ inalterado ou diminuído (a excreção cai com poupadores de K+, vs aumento com diuréticos de alça/tiazídicos). - Sangue: K+ aumentado (vs diminuído com diuréticos de alça/tiazídicos), pH diminuído (acidose, vs alcalose com diuréticos de alça/tiazídicos).

Pérolas para a prova - Insuficiência cardíaca + benefício de mortalidade: espironolactona e eplerenona. - Ginecomastia com fármaco para PA/IC/ascite: espironolactona. Trocar por eplerenona. - Hipertensão com renina baixa, aldosterona baixa e hipopotassemia (Liddle): amilorida/triantereno. - Hiperpotassemia em paciente com inibidor da ECA mais espironolactona: suspender ou reduzir os agentes causadores e tratar conforme o protocolo de hiperpotassemia (gluconato de cálcio para alterações no ECG, insulina mais glicose, albuterol etc.). - Mnemônico: "The K+ STAyS": Spironolactone, Triamterene, Amiloride, Eplerenone (o mnemônico "STAyS" do First Aid é para os diuréticos poupadores de K+).