escitalopram

**Mecanismo de ação:** O escitalopram é o enantiômero S ativo do citalopram racêmico. Inibe seletivamente a recaptação pré-sináptica de serotonina por meio do SERT, aumentando a serotonina sináptica. Também tem um efeito de ligação alostérica no SERT que pode prolongar a inibição. Tem afinidade mínima por receptores histamínicos, muscarínicos e adrenérgicos, por isso causa menos efeitos anticolinérgicos, anti-histamínicos e bloqueadores alfa do que os antidepressivos tricíclicos (ADTs). O efeito terapêutico é tardio (cerca de 2-6 semanas), o que se acredita refletir adaptações a jusante, como a dessensibilização dos autorreceptores 5-HT1A e o aumento de BDNF/neuroplasticidade, e não o aumento imediato da 5-HT sináptica.

**Indicações:** - Transtorno depressivo maior (adultos e adolescentes a partir de 12 anos) - Transtorno de ansiedade generalizada (adultos e crianças a partir de 7 anos) - Uso off-label: transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social, TOC, TEPT, TDPM

**Farmacocinética:** - Meia-vida de cerca de 27-32 horas, por isso é administrado uma vez ao dia. - Metabolizado pela CYP2C19 (principal), CYP3A4 e CYP2D6. - É um inibidor fraco da CYP2D6, portanto tem menos interações do que fluoxetina, paroxetina ou fluvoxamina. - Inibidores da CYP2C19 (omeprazol, cimetidina) aumentam os níveis. Metabolizadores lentos da CYP2C19 precisam de doses menores. - A dose habitual é de 10-20 mg/dia. O máximo é 20 mg/dia, e o máximo recomendado é 10 mg/dia em idosos e na insuficiência hepática.

**Efeitos adversos (temas comuns em provas):** - Desconforto gastrointestinal (náuseas, diarreia), cefaleia, insônia ou sonolência - Disfunção sexual (diminuição da libido, anorgasmia, ejaculação retardada). É o motivo mais comum de má adesão. As opções de manejo são redução da dose, troca para bupropiona ou mirtazapina, ou associação de bupropiona ou sildenafila. - Hiponatremia por SIADH, especialmente em idosos - Aumento do risco de sangramento (depleção de serotonina plaquetária), especialmente com AINEs ou anticoagulantes - **Prolongamento do QT** (dose-dependente). É menos proeminente do que com o citalopram, mas ainda presente. Evitar na síndrome do QT longo congênito e usar com cautela com outros fármacos que prolongam o QT. - **Síndrome serotoninérgica:** tríade de alteração do estado mental, instabilidade autonômica (hipertermia, taquicardia, sudorese) e hiperatividade neuromuscular (clônus, hiper-reflexia, rigidez). Ocorre com IMAOs, linezolida, tramadol, triptanos, meperidina, erva-de-são-joão e outros. O tratamento consiste em suspender os agentes causadores, cuidados de suporte, benzodiazepínicos e, se necessário, ciproeptadina (antagonista 5-HT2A). - Advertência em destaque (boxed warning): aumento da ideação suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens (menores de 25 anos) no início do tratamento. - Pode precipitar mania ou hipomania em transtorno bipolar não diagnosticado. - **Síndrome de descontinuação dos ISRS** (tontura, "brain zaps" [choques cerebrais], irritabilidade, sintomas gripais, parestesias) com a interrupção abrupta. É menos intensa com agentes de meia-vida longa. A paroxetina é a pior nesse aspecto.

**Contraindicações:** Uso concomitante de IMAO ou uso nos últimos 14 dias. Aguardar 14 dias após suspender um IMAO antes de iniciar um ISRS. Aguardar cerca de 5 semanas após suspender a fluoxetina antes de iniciar um IMAO. Também é contraindicado com pimozida (bula do citalopram) e na síndrome do QT longo congênito.

**Gestação:** Os ISRS geralmente são considerados aceitáveis quando os benefícios superam os riscos. A paroxetina é a mais associada a malformações cardíacas (evitar). A exposição no fim da gestação está associada à hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) e a uma síndrome de adaptação neonatal.

**Comparações de alto rendimento:** - Escitalopram e citalopram têm o menor número de interações medicamentosas entre os ISRS, e o escitalopram costuma ser bem tolerado. - A sertralina é a primeira linha na doença cardíaca (p. ex., pós-IAM) e tem mais evidências nesse contexto. - A fluoxetina tem a maior meia-vida (menor síndrome de descontinuação). - A paroxetina tem mais efeitos anticolinérgicos, mais ganho de peso e a pior síndrome de descontinuação. - A fluvoxamina é um potente inibidor da CYP1A2. - A bupropiona não causa disfunção sexual, mas reduz o limiar convulsivo.

**Pérola clínica:** Uma vinheta típica é a de um paciente com depressão ou TAG que inicia um ISRS e depois apresenta disfunção sexual ou hiponatremia (confusão, convulsões em idoso). Outra é a de um paciente em uso de ISRS que recebe um triptano, linezolida ou tramadol e desenvolve agitação, clônus e febre. Permita um teste adequado (4-8 semanas em dose terapêutica) antes de declarar falha do tratamento.