sertralina

MECANISMO: Inibe seletivamente a recaptação pré-sináptica de serotonina (5-HT) pelo SERT, elevando a serotonina sináptica. O efeito terapêutico leva ~4-6 semanas (dessensibilização/infrarregulação de receptores a jusante, p. ex., autorreceptores 5-HT1A, e aumento do BDNF/neuroplasticidade).

INDICAÇÕES: Transtorno depressivo maior (primeira linha), TOC, TEPT (sertralina e paroxetina são aprovadas pela FDA), transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social, TDPM e ansiedade generalizada (off-label/usada com frequência). É considerada um dos ISRS mais seguros na gestação/lactação e na doença cardíaca (p. ex., pós-IAM; estudo SADHART) devido à baixa transferência para o leite materno e ao efeito mínimo sobre o QT em comparação com citalopram/escitalopram.

FARMACOCINÉTICA: Metabolismo hepático, principalmente por CYP2B6 e CYP2C19 (com contribuição de 2C9, 3A4, 2D6). É um inibidor leve a moderado da CYP2D6 em doses mais altas. Meia-vida ~26 horas (o metabólito ativo desmetilsertralina é mais fraco). Estado de equilíbrio em ~1 semana. A administração com alimentos aumenta a absorção.

EFEITOS ADVERSOS: - GI: náusea, diarreia (a sertralina tem a maior taxa de efeitos colaterais GI entre os ISRS). - Disfunção sexual: redução da libido, anorgasmia, ejaculação retardada (causa comum de má adesão). - Insônia ou sonolência, tremor, cefaleia, ansiedade/inquietação no início do tratamento. - SIADH → hiponatremia (especialmente em idosos). - Aumento do risco de sangramento (depleção de serotonina plaquetária), especialmente com AINEs/anticoagulantes. - Ativação de mania/hipomania em transtorno bipolar não diagnosticado. - Advertência em destaque (boxed warning): aumento de pensamentos/comportamento suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens (<25 anos). - Síndrome serotoninérgica: com IMAOs, linezolida, tramadol, meperidina, triptanos, erva-de-são-joão, MDMA, dextrometorfano e outros fármacos serotoninérgicos. Tríade: alteração do estado mental, instabilidade autonômica (hipertermia, taquicardia, sudorese), hiperatividade neuromuscular (clônus, hiper-reflexia, rigidez, tremor); diarreia e midríase. Tratamento: suspender o agente causador, cuidados de suporte, benzodiazepínicos, ciproeptadina (antagonista 5-HT2A). - Síndrome de descontinuação com interrupção abrupta (tontura, "brain zaps", irritabilidade, sintomas gripais, parestesias); menos grave com agentes de meia-vida longa (fluoxetina com o menor risco; paroxetina com o maior). - Riscos neonatais: exposição no terceiro trimestre → síndrome de adaptação neonatal e pequeno risco de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN). (A paroxetina é a mais associada a malformações cardíacas fetais e é evitada na gestação.)

INTERAÇÕES/CONTRAINDICAÇÕES: Contraindicada com IMAOs (necessário intervalo de 14 dias; 5 semanas após fluoxetina). Cautela com varfarina, AINEs e outros fármacos serotoninérgicos. A pimozida é contraindicada com a sertralina.

COMPARAÇÕES DE ALTO RENDIMENTO: - Fluoxetina: maior meia-vida, ativadora, menor síndrome de descontinuação, forte inibidora da CYP2D6. - Paroxetina: mais anticolinérgica, ganho de peso, pior síndrome de descontinuação, risco teratogênico. - Citalopram/escitalopram: prolongamento do QT dose-dependente. - Fluvoxamina: forte inibidora da CYP1A2/2C19; usada no TOC. - Sertralina: efeitos GI, relativamente poucas interações medicamentosas, preferida na doença cardíaca e na gestação/lactação.

PÉROLAS PARA A PROVA: ISRS são de primeira linha para depressão e transtornos de ansiedade. Paciente deprimido em uso de ISRS que desenvolve confusão/sódio baixo → pensar em SIADH. Paciente em uso de ISRS + tramadol/linezolida com febre, clônus e agitação → síndrome serotoninérgica. Paciente jovem que inicia ISRS e fica mais agitado/suicida → advertência em destaque (boxed warning); monitorar de perto nas primeiras semanas. A troca de um ISRS para um IMAO exige um intervalo de washout adequado.