hiperplasia adrenal

**Fisiopatologia:** A esteroidogênese segue colesterol → pregnenolona → (vias dos mineralocorticoides, dos glicocorticoides e dos esteroides sexuais). Um bloqueio enzimático causa deficiência de cortisol → ↓ feedback negativo sobre CRH/ACTH → ↑ ACTH → hiperplasia adrenal bilateral. Os precursores proximais ao bloqueio se acumulam e são desviados para as vias que permanecem abertas (geralmente os androgênios).

**Principais deficiências enzimáticas (todas autossômicas recessivas):**

1. **Deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) – a mais comum (~90-95%)** - ↓ cortisol, ↓ aldosterona, ↑ androgênios, ↑ 17-hidroxiprogesterona (diagnóstica; triagem neonatal). - ↓ Na⁺, ↑ K⁺, ↓ PA, ↓ volume (forma perdedora de sal), acidose metabólica. - Sexo feminino: virilização/genitália ambígua (46,XX com estruturas internas femininas normais). Sexo masculino: genitália normal ao nascimento, virilização precoce/pseudopuberdade precoce. - Forma clássica grave: crise de perda de sal com 1-2 semanas de vida (vômitos, má alimentação, hipotensão, choque). Forma virilizante simples: aldosterona suficiente. Forma não clássica (de início tardio): leve, apresenta-se com hirsutismo, acne, oligomenorreia (simula SOP) e crescimento acelerado/idade óssea avançada. - Exames laboratoriais/de imagem: ↑ renina. Alto na infância, baixo na vida adulta por fechamento epifisário precoce.

2. **Deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1)** - ↓ cortisol, ↓ aldosterona, ↑ androgênios, ↑ 11-desoxicorticosterona (DOC, um mineralocorticoide fraco) e 11-desoxicortisol. - Hipertensão com hipocalemia, renina baixa, além de virilização.

3. **Deficiência de 17α-hidroxilase (CYP17A1)** - ↓ cortisol, ↓ esteroides sexuais, ↑ mineralocorticoides (DOC, corticosterona). - Hipertensão, hipocalemia, renina baixa. 46,XY: genitália ambígua/subvirilizada (fenótipo de aparência feminina, testículos, sem útero). 46,XX: ausência de desenvolvimento sexual secundário (amenorreia primária, sem puberdade). - Mnemônico: 17α ausente → sem hormônios sexuais, sem cortisol → "tudo está baixo, exceto os mineralocorticoides" → hipertensão.

4. **Mais raras:** StAR (HAC lipoide) e deficiência de 3β-HSD (↓ de tudo; genitália ambígua em ambos os sexos, perda de sal).

**Recurso para memorização:** Deficiência de 21 ou 11 → virilização (↑ androgênios); 17 → sem esteroides sexuais. Deficiência de 11 ou 17 → hipertensão (↑ DOC); 21 → hipotensão.

**Diagnóstico:** Triagem neonatal com ↑ 17-OH-progesterona; teste de estímulo com ACTH se duvidoso. Também ↑ androstenediona, ↑ renina (21-OH). Cariótipo na genitália ambígua.

**Tratamento:** Reposição vitalícia de glicocorticoide (hidrocortisona em crianças, para suprimir o ACTH) ± mineralocorticoide (fludrocortisona) para a perda de sal. Doses de estresse de corticoide durante doenças/cirurgias. Crise adrenal aguda: fluidos IV (soro fisiológico com glicose), hidrocortisona IV. Reconstrução cirúrgica da genitália considerada para pacientes do sexo feminino afetadas. A dexametasona pré-natal tem sido usada, mas continua controversa.

**Outras hiperplasias adrenais (distintas da HAC):** - **Hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária (PBMAH)** e a doença nodular pigmentada primária das adrenais causam síndrome de Cushing ACTH-independente. - **Hiperplasia adrenal bilateral idiopática (micronodular)** é uma causa comum de hiperaldosteronismo primário (simula a síndrome de Conn), junto com o adenoma produtor de aldosterona. Tratar com espironolactona em vez de cirurgia. - **Hiperplasia secundária** resulta de ↑ ACTH (doença de Cushing, ACTH ectópico).

**Pontos de alto rendimento para as provas:** Um recém-nascido com genitália ambígua, hiponatremia, hipercalemia e hipotensão → deficiência de 21-hidroxilase → dosar 17-OH-progesterona. Uma criança hipertensa e hipocalêmica com virilização → deficiência de 11β-hidroxilase. Um adolescente hipertenso e hipocalêmico sem puberdade → deficiência de 17α-hidroxilase.