hipersensibilidade tardia

**Classificação:** Hipersensibilidade do tipo IV (Gell e Coombs). É mediada por células, portanto não pode ser transferida passivamente pelo soro. Pode ser transferida por células T. Não há envolvimento de anticorpos nem de complemento.

**Duas fases** 1. *Sensibilização (primeira exposição):* O antígeno é processado por células apresentadoras de antígenos (p. ex., células de Langerhans na pele) e apresentado no MHC II (para CD4+) ou no MHC I (para CD8+). São geradas células T de memória. Essa fase costuma ser clinicamente silenciosa. 2. *Elicitação (reexposição):* As células T de memória reconhecem o antígeno e liberam citocinas. A reação atinge o pico em 48–72 horas, motivo pelo qual é "tardia".

**Mecanismos** - *Via Th1 CD4+ (ativação de macrófagos):* As células Th1 secretam IFN-γ, que ativa os macrófagos. Os macrófagos ativados liberam TNF-α, IL-1, IL-12 e enzimas lisossômicas, causando dano tecidual. A estimulação crônica leva à formação de **granuloma**, com histiócitos epitelioides e células gigantes multinucleadas. Necrose caseosa é observada na TB. As células Th17 também contribuem por meio do recrutamento de neutrófilos. - *Via CTL CD8+:* Citotoxicidade direta por perforina/granzima e Fas-FasL, causando apoptose das células-alvo. Exemplos: dermatite de contato (autoproteínas modificadas por haptenos), rejeição de transplante e lesão na hepatite viral.

**Exemplos clássicos (alto rendimento)** - *PPD/teste cutâneo da tuberculina:* A induração (não o eritema) em 48–72 horas mede a HST a antígenos micobacterianos. Pode ocorrer falso-negativo na anergia (p. ex., HIV avançado, sarcoidose, TB maciça, imunossupressão). Os testes de liberação de interferon-γ (IGRAs) são uma alternativa que não é afetada pela vacinação com BCG. - *Dermatite alérgica de contato:* Hera/carvalho venenosos (urushiol), níquel, neomicina, látex (o látex também pode causar tipo I) e tinturas de cabelo. Apresenta-se como erupção eczematosa, vesicular e pruriginosa na área de contato. O diagnóstico é feito por teste de contato (patch test). - *Doenças granulomatosas:* TB, hanseníase (a forma tuberculoide tem forte resposta Th1), sarcoidose, doença de Crohn e infecções fúngicas (histoplasmose). - *Autoimunes:* Diabetes mellitus tipo 1, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré, tireoidite de Hashimoto (também tem componentes dos tipos II e IV) e artrite reumatoide (em parte). - *Transplante:* Rejeição celular aguda (mediada por células T) e doença do enxerto contra o hospedeiro. - *Reações a fármacos:* Síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica (mediada por células T CD8+; HLA-B*1502 com carbamazepina em pacientes asiáticos), DRESS e erupções medicamentosas morbiliformes. - *Outros:* Teste cutâneo com Candida (usado para avaliar a imunidade celular) e os testes de lepromina e de Montenegro.

**Significado clínico/Manejo** - Tratamento da dermatite de contato: evitar o alérgeno, usar corticosteroides tópicos e compressas frias nas lesões agudas. - Corticosteroides sistêmicos são usados em casos graves. Imunossupressores direcionados às células T (inibidores de calcineurina, antimetabólitos) são usados na rejeição de transplante e em doenças autoimunes. - A terapia anti-TNF (infliximabe, adalimumabe) compromete a manutenção do granuloma, o que pode reativar TB latente. Rastrear com PPD ou IGRA antes de iniciar.

**Pérolas para a prova** - O tipo IV é o único tipo de hipersensibilidade *mediado por células T* e *não mediado por anticorpos*. - Mnemônico para os tipos: **ACID** — **A**naphylactic/Atopic (I), **C**ytotoxic (II), **I**mmune complex (III), **D**elayed (IV) [anafilática/atópica, citotóxica, por imunocomplexos, tardia]. - Citocinas Th1: IFN-γ, IL-2. A IL-12 dos macrófagos induz a diferenciação Th1. Defeitos na sinalização de IL-12/IFN-γ causam suscetibilidade a infecção micobacteriana disseminada. - Histologia: infiltrado mononuclear perivascular (linfócitos e macrófagos) na reação cutânea. - Contraste com o tipo I: o tipo I é mediado por IgE e ocorre em minutos. O tipo IV ocorre após 2–3 dias.