pantoprazol

**Classe/Mecanismo:** IBP benzimidazol substituído (-prazol). É um pró-fármaco, uma base fraca que se acumula nos canalículos ácidos das células parietais. Ali é convertido em uma sulfenamida ativa, que forma ligações dissulfeto covalentes com resíduos de cisteína da H+/K+ ATPase (bomba de prótons). Isso inibe de forma irreversível a via final comum da secreção ácida (estimulada por histamina, ACh e gastrina). A secreção ácida só retorna após a síntese de novas bombas (cerca de 24-48 h), de modo que o efeito dura mais que a meia-vida plasmática (~1 h). O pantoprazol é o IBP mais estável ao pH e está disponível em forma IV.

**Farmacocinética:** - Tomar 30-60 min antes das refeições (idealmente antes do café da manhã), porque as bombas estão mais ativas quando estimuladas pela alimentação. As bombas precisam estar secretando ativamente para serem inibidas. - Os comprimidos de liberação retardada são ácido-lábeis, por isso têm revestimento entérico. Não devem ser triturados. - Metabolismo hepático via CYP2C19 (principal) e CYP3A4. O pantoprazol tem menos interações medicamentosas mediadas por CYP do que o omeprazol. - O efeito completo leva cerca de 3-5 dias de uso.

**Indicações:** - DRGE e esofagite erosiva - Doença ulcerosa péptica (gástrica e duodenal) - Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma; doses altas) - Erradicação do H. pylori (terapia tripla/quádrupla: IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol; terapia quádrupla com bismuto) - Prevenção ou tratamento de úlcera induzida por AINE - Profilaxia de úlcera de estresse (IV) - Hemorragia digestiva alta (IV em dose alta após endoscopia)

**Efeitos adversos (alto rendimento):** - Aumento do risco de infecção por *C. difficile* (perda da barreira do ácido gástrico) - Pneumonia adquirida na comunidade - Hipomagnesemia (pode causar hipocalcemia e hipocalemia, arritmias, prolongamento do QT) - Deficiência de vitamina B12 (é necessário ácido para liberar a B12 da proteína do alimento) e má absorção de ferro - Redução da absorção de cálcio, com aumento do risco de osteoporose e fraturas (quadril) - Nefrite intersticial aguda e possível doença renal crônica - Hipersecreção ácida de rebote após a suspensão (a hipergastrinemia causa hiperplasia de células ECL/parietais) - Pólipos de glândulas fúndicas - Possível aumento do risco de infecções entéricas (Salmonella, Campylobacter)

**Interações medicamentosas:** - Redução da absorção de fármacos que precisam de ácido (cetoconazol, itraconazol, atazanavir, sais de ferro) - O clopidogrel é um pró-fármaco ativado pela CYP2C19. Omeprazol e esomeprazol inibem a CYP2C19 e reduzem sua eficácia. O pantoprazol tem o menor efeito, por isso é preferido se um IBP for necessário. - Os níveis de metotrexato podem aumentar (depuração retardada com metotrexato em dose alta).

**Comparação com outros fármacos supressores de ácido:** - Os bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina) bloqueiam de forma competitiva os receptores H2 das células parietais. São menos potentes que os IBPs. A cimetidina inibe o CYP450 e tem efeitos antiandrogênicos. Pode ocorrer taquifilaxia. - Os antiácidos neutralizam o ácido, com início rápido e curta duração. - Sucralfato e misoprostol são protetores da mucosa. O misoprostol é um análogo da PGE1. - Os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (vonoprazana) são agentes mais novos que bloqueiam de forma reversível a H+/K+ ATPase.

**Pérolas para a prova:** - Os IBPs são os supressores de ácido mais eficazes e são a primeira linha na DRGE e na doença ulcerosa péptica. - Sinais de alarme (disfagia, perda de peso, hemorragia digestiva, anemia, idade >60 anos com sintomas novos) exigem endoscopia em vez de IBP empírico. - O esôfago de Barrett é tratado com IBP a longo prazo. - Os níveis de gastrina aumentam com o uso de IBP; portanto, suspender os IBPs antes da pesquisa de gastrinoma e antes do teste respiratório da ureia ou da pesquisa de antígeno fecal para H. pylori (suspender cerca de 2 semanas antes, para evitar falsos negativos). - O uso crônico de IBP pode causar elevação falsa dos níveis de cromogranina A.