sopro cardíaco

**Fisiopatologia:** Os sopros surgem de fluxo sanguíneo turbulento (não laminar), favorecido por alta velocidade de fluxo, baixa viscosidade do sangue (anemia) ou anormalidades estruturais (valvas estenóticas ou regurgitantes, shunts). O número de Reynolds aumenta com a velocidade e o diâmetro do vaso e diminui com a viscosidade.

**Classificação pelo momento no ciclo** - *Sistólico (entre B1 e B2)* - Ejetivo (crescendo-decrescendo): estenose aórtica (EAo), estenose pulmonar, CMH obstrutiva, sopros de fluxo inocentes, CIA (por aumento do fluxo através da valva pulmonar). - Holossistólico (pansistólico): insuficiência mitral (IM), insuficiência tricúspide (IT), CIV. - Sistólico tardio com clique mesossistólico: prolapso da valva mitral (PVM). - *Diastólico (entre B2 e B1)*: quase sempre patológico. - Decrescendo protodiastólico: insuficiência aórtica (IAo), insuficiência pulmonar (sopro de Graham Steell na hipertensão pulmonar). - Ruflar mesodiastólico: estenose mitral (EM) após o estalido de abertura, estenose tricúspide, sopro de Austin Flint (IAo grave), mixoma atrial ("tumor plop"). - *Contínuo*: PCA (sopro "em maquinária"), fístula arteriovenosa, zumbido venoso.

**Principais lesões valvares** - **EAo:** sopro rude crescendo-decrescendo na borda esternal superior direita, irradia para as carótidas; pulso parvus et tardus; síncope, angina, dispneia (SAD). Causas: degeneração calcífica, valva bicúspide, doença reumática. Diminui com Valsalva ou ortostase e aumenta com agachamento (aumento da pré-carga). - **IM:** sopro apical holossistólico que irradia para a axila. Causas: PVM, cardiopatia reumática, disfunção ou ruptura isquêmica de músculo papilar, endocardite, dilatação do VE. Aumenta com preensão manual (handgrip) (aumento da pós-carga). - **PVM:** clique mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio. O sopro e o clique ocorrem mais cedo com Valsalva ou ortostase (diminuição da pré-carga). Associado às síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. - **CMH obstrutiva:** sopro sistólico ejetivo na borda esternal esquerda. *Aumenta* com Valsalva ou ortostase (diminuição da pré-carga) e *diminui* com agachamento ou preensão manual. É a exceção à regra geral. - **IAo:** sopro decrescendo protodiastólico, aspirativo, na borda esternal esquerda, com pressão de pulso alargada e pulso em martelo d'água. Também causa sinal de de Musset, pulso de Quincke e sopro de Austin Flint. Causas: dilatação da raiz da aorta, valva bicúspide, endocardite, síndrome de Marfan, sífilis, dissecção aórtica. - **EM:** estalido de abertura seguido de ruflar mesodiastólico de tom grave no ápice, com sopro mais longo à medida que a estenose piora (intervalo B2-estalido de abertura mais curto). Quase sempre devida a cardiopatia reumática. Complicações: aumento do átrio esquerdo, FA e síndrome de Ortner. - **CIV:** sopro holossistólico rude na borda esternal esquerda inferior. Defeitos menores produzem sopros mais altos. A síndrome de Eisenmenger inverte o shunt (direita para esquerda) e o sopro desaparece. - **PCA:** sopro contínuo em maquinária. Associada a rubéola congênita e prematuridade. Tratar com indometacina para fechar e com PGE1 para manter aberto em lesões ducto-dependentes.

**Manobras (alto rendimento)** - A inspiração aumenta os sopros do lado direito (sinal de Carvallo na IT); a expiração aumenta os sopros do lado esquerdo. - A fase II da manobra de Valsalva e a ortostase diminuem o retorno venoso (pré-carga): a maioria dos sopros diminui, exceto CMH obstrutiva e PVM, que aumentam. - O agachamento e a elevação passiva das pernas aumentam a pré-carga e a pós-carga: a maioria dos sopros aumenta, enquanto os da CMH obstrutiva e do PVM diminuem. - A preensão manual aumenta a pós-carga: IM, IAo e CIV aumentam; EAo e CMH obstrutiva diminuem.

**Graduação da intensidade (sistólica):** 1 fraco; 2 suave, mas prontamente audível; 3 mais intenso, sem frêmito; 4 frêmito palpável; 5 audível com o estetoscópio apenas tocando levemente o tórax; 6 audível sem o estetoscópio tocar o tórax. O frêmito está presente a partir do grau 4.

**Sopros inocentes (funcionais):** suaves (≤2/6), mesossistólicos, curtos, sem irradiação, sem sintomas associados e variam com a posição. Comuns em crianças, gestação, febre, anemia e hipertireoidismo (estados de alto fluxo). O sopro de Still é um exemplo pediátrico clássico (vibratório, borda esternal esquerda inferior).

**Abordagem clínica:** Sinais de alerta incluem sopro diastólico ou contínuo, grau ≥3, sopro holossistólico, sopro novo, síncope, dor torácica, clique, frêmito ou sintomas de insuficiência cardíaca. O próximo passo é o ecocardiograma transtorácico. O tratamento é direcionado à causa subjacente: reparo ou troca valvar na doença grave sintomática (TAVR/SAVR na EAo), profilaxia de endocardite apenas para pacientes de alto risco (prótese valvar, endocardite prévia, certas cardiopatias congênitas, valvulopatia do transplante) e anticoagulação se houver FA com EM.

**Associações para lembrar:** Febre reumática leva a EM (mais comum) e IM. Endocardite leva a IM/IAo/IT agudas; o uso de drogas IV classicamente acomete a valva tricúspide. A síndrome carcinoide causa lesões do lado direito (IT e estenose pulmonar). A síndrome de Turner está associada a valva aórtica bicúspide e coarctação.