transtorno da personalidade antissocial

**DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5-TR** - Padrão persistente de desrespeito e violação dos direitos dos outros desde os 15 anos, com ≥3 dos seguintes: 1. Incapacidade de se conformar às normas sociais/comportamento legal (prisões repetidas) 2. Falsidade (mentir, enganar, usar pseudônimos) 3. Impulsividade/incapacidade de planejar com antecedência 4. Irritabilidade e agressividade (brigas/agressões repetidas) 5. Desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia 6. Irresponsabilidade consistente (obrigações profissionais/financeiras) 7. Ausência de remorso (indiferença ou racionalização por ter prejudicado outros) - O paciente deve ter ≥18 anos. - Evidência de transtorno da conduta com início antes dos 15 anos (o precursor na infância; "TC → TPAS"). - O comportamento não ocorre exclusivamente durante esquizofrenia ou transtorno bipolar (mania).

**EPIDEMIOLOGIA / FATORES DE RISCO** - Sexo masculino > feminino (cerca de 3:1). - Maior prevalência em populações carcerárias e em locais de tratamento de transtorno por uso de substâncias. - Fatores de risco: abuso/negligência na infância, parentalidade severa ou inconsistente, história familiar de TPAS, TDAH ou transtorno da conduta na infância e história familiar de transtorno por uso de substâncias. Componente hereditário (estudos de gêmeos/adoção). - Neurobiologia: redução do volume e da função do córtex pré-frontal (orbitofrontal/ventromedial) e hipoatividade da amígdala (prejuízo da empatia, do condicionamento do medo e da tomada de decisões). Baixa excitação autonômica e baixa serotonina também estão implicadas.

**QUADRO CLÍNICO** - Charme superficial, manipulação e ausência de culpa. Frequentemente chegam ao consultório por determinação legal ou judicial ou por ganho secundário (p. ex., busca de drogas, simulação). - Alta comorbidade com transtornos por uso de substâncias, outros transtornos da personalidade, depressão e ansiedade. - Maiores taxas de mortalidade precoce (violência, acidentes, suicídio). - Mecanismos de defesa: atuação (acting out), clivagem, projeção e negação.

**DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL** - Transtorno da conduta: o mesmo padrão em paciente <18 anos. Se os critérios são preenchidos aos 18 anos e o paciente tem história de TC, o diagnóstico é TPAS. - Outros transtornos do Grupo B (borderline: relacionamentos instáveis e autolesão; narcisista: grandiosidade e necessidade de admiração, com menos criminalidade; histriônico: busca de atenção). - Transtorno bipolar (mania), comportamento induzido por substâncias e simulação. Comportamento antissocial apenas durante esses episódios não é TPAS. - Psicopatia (Hare Psychopathy Checklist) é um construto relacionado, com maior ênfase em traços afetivos (insensibilidade, afeto superficial, ausência de empatia). Não é um diagnóstico separado do DSM.

**TRATAMENTO** - O tratamento é difícil e os pacientes raramente o buscam voluntariamente. Não há medicamento aprovado pela FDA. - Psicoterapia (evidência limitada): programas estruturados e baseados em TCC, e manejo de contingências quando há uso de substâncias comórbido. - A farmacoterapia é direcionada apenas aos sintomas (p. ex., estabilizadores do humor ou ISRS para impulsividade/agressividade; antipsicóticos atípicos para agressividade grave). Tratar os transtornos por uso de substâncias comórbidos. - Pérola de prova: a melhor conduta seguinte geralmente é estabelecer limites firmes e tratar as condições comórbidas.

**ASSOCIAÇÕES DE ALTO RENDIMENTO PARA AS PROVAS** - Os transtornos da personalidade do Grupo B ("wild/dramatic/erratic" [selvagem/dramático/errático]) são antissocial, borderline, histriônico e narcisista. - Grupo A ("weird" [estranho]): paranoide, esquizoide, esquizotípico. Grupo C ("worried" [preocupado]): personalidade evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. - Os transtornos da personalidade são egossintônicos (o paciente não sofre com seus traços), diferentemente dos transtornos egodistônicos, como o TOC. - Transtorno da conduta na infância (crueldade com animais, atear fogo, evasão escolar, bullying) → TPAS na vida adulta. Costuma ser cobrado junto com a "tríade de Macdonald" (enurese, atear fogo, crueldade com animais), que tem fraca validade preditiva e utilidade limitada. - Em alguns pacientes, o comportamento antissocial melhora com a idade ("burnout") após a 4ª década.