transtorno opositivo-desafiador

DEFINIÇÃO (DSM-5-TR): Padrão de humor raivoso/irritável, comportamento argumentativo/desafiador ou vingatividade com duração ≥6 meses, com ≥4 sintomas das categorias a seguir, manifestados durante a interação com pelo menos um indivíduo que NÃO seja irmão: - Humor raivoso/irritável: frequentemente perde a paciência, é sensível/facilmente incomodado, é raivoso e ressentido. - Comportamento argumentativo/desafiador: discute com figuras de autoridade/adultos, desafia ativamente ou se recusa a cumprir regras/pedidos, incomoda os outros deliberadamente, culpa os outros pelos próprios erros. - Vingatividade: mostra-se rancoroso ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos 6 meses. O comportamento deve causar sofrimento ou prejuízo no funcionamento (social, acadêmico, ocupacional) e não deve ocorrer exclusivamente durante um transtorno psicótico, por uso de substâncias, depressivo ou bipolar. A gravidade é especificada como leve (1 ambiente), moderada (2 ambientes) ou grave (3 ou mais ambientes, p. ex., casa, escola, colegas).

PRINCIPAL DIFERENÇA EM RELAÇÃO AO TRANSTORNO DA CONDUTA (TC): - TOD: desafio, raiva, comportamento argumentativo em relação à autoridade; NÃO envolve agressão a pessoas/animais, destruição de propriedade, falsidade/furto ou violações graves de regras. - TC: violação repetitiva dos direitos básicos dos outros ou de normas sociais importantes (p. ex., agressão física, crueldade com animais, atear fogo, furto, evasão escolar, fugas de casa). Pacientes >18 anos com TC podem preencher critérios para transtorno da personalidade antissocial (TPAS). O TOD pode evoluir para TC em um subgrupo de pacientes (trajetória de início na infância: TOD → TC → TPAS). O TOD geralmente não evolui diretamente para TPAS sem passar pelo TC.

EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO: Prevalência de ~3%; geralmente se apresenta antes dos 8 anos e no máximo no início da adolescência. Antes da puberdade, é mais comum em meninos; depois, a distribuição entre os sexos é aproximadamente igual. Fatores de risco: parentalidade severa, inconsistente ou negligente, discórdia familiar, psicopatologia ou uso de substâncias pelos pais, abuso/negligência, baixo nível socioeconômico e temperamento difícil (desregulação emocional).

COMORBIDADES: TDAH (a mais comum, de altíssimo rendimento em provas), transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos de aprendizagem, transtornos por uso de substâncias e, mais tarde, transtorno da conduta. O transtorno disruptivo da desregulação do humor (TDDH) é um diagnóstico diferencial importante: o TDDH cursa com explosões de raiva graves e recorrentes (≥3/semana) com humor persistentemente irritável/raivoso entre as explosões, início antes dos 10 anos e diagnóstico entre 6 e 18 anos. Se os critérios para ambos forem preenchidos, diagnostica-se apenas TDDH.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TDAH isolado (desatenção/impulsividade sem desafio persistente), TC, TDDH, transtorno explosivo intermitente, transtornos do humor, transtorno de adaptação, oposição normal do desenvolvimento (p. ex., "terrible twos" e adolescência) e deficiência intelectual ou transtornos da linguagem.

MANEJO: - Primeira linha: terapia psicossocial. Treinamento de pais (PMT/terapia de interação pais-filho), que ensina disciplina consistente, reforço positivo do bom comportamento e estabelecimento de limites. Também terapia cognitivo-comportamental individual (resolução de problemas, manejo da raiva, treinamento de habilidades sociais) e terapia familiar. - A farmacoterapia não é a primeira linha e nenhum medicamento é aprovado pela FDA para o TOD. Tratar as condições comórbidas (p. ex., estimulantes para TDAH podem reduzir os sintomas opositivos). Antipsicóticos (p. ex., risperidona) são reservados para agressividade grave refratária a intervenções comportamentais.

PÉROLAS PARA PROVAS: - Caso clássico: criança de 8 anos que discute com professores e pais, recusa-se a seguir regras, culpa os outros e é rancorosa, mas NÃO foi fisicamente agressiva, não furtou nem maltratou animais → TOD. - Acrescentar agressão física/crueldade/furto/evasão escolar → transtorno da conduta. - Irritabilidade grave diária com explosões frequentes → TDDH. - Melhor próxima conduta/tratamento: treinamento de pais/terapia comportamental.