transtorno de ansiedade de separação

**Definição (DSM-5-TR):** Medo ou ansiedade excessivos e inadequados para o nível de desenvolvimento em relação à separação de casa ou das figuras de apego, com ≥3 dos seguintes: (1) sofrimento excessivo recorrente ao antecipar ou vivenciar a separação; (2) preocupação persistente de perder as figuras de apego ou de que algum mal lhes aconteça; (3) preocupação persistente de que um evento adverso (p. ex., sequestro) cause a separação; (4) relutância ou recusa em sair (escola, trabalho) por medo da separação; (5) medo de ficar sozinho em casa ou sem as figuras de apego; (6) relutância ou recusa em dormir fora de casa ou sem estar perto de uma figura de apego; (7) pesadelos repetidos sobre separação; (8) queixas somáticas repetidas (cefaleia, dor abdominal, náuseas, vômitos) quando a separação ocorre ou é antecipada. A duração é ≥4 semanas em crianças/adolescentes e tipicamente ≥6 meses em adultos. Deve causar prejuízo clinicamente significativo e não ser melhor explicado por outro transtorno (p. ex., transtorno do espectro autista, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada, psicose).

**Epidemiologia e curso:** - É o transtorno de ansiedade mais comum em crianças com menos de 12 anos. O pico de início ocorre por volta de 7–9 anos. Pode persistir na vida adulta. - A ansiedade de separação normal surge aos 8–10 meses, tem pico por volta de 18 meses e desaparece por volta de 3–4 anos. O transtorno de ansiedade de separação é a ansiedade excessiva para o nível de desenvolvimento da criança. - Fatores de risco: ansiedade ou superproteção parental, história familiar de ansiedade ou depressão, temperamento de inibição comportamental e eventos de vida estressantes (morte de um ente querido ou de um animal de estimação, divórcio dos pais, mudança de casa, troca de escola).

**Apresentação clínica:** - Apego excessivo aos pais, birras e choro na separação. - Recusa escolar. As queixas somáticas costumam ocorrer em dias de aula e desaparecer nos fins de semana ou feriados. - Pesadelos e recusa em dormir sozinho. - Preocupação com eventos catastróficos, como acidentes, doença ou morte dos pais. - Sempre excluir bullying, abuso ou dificuldade de aprendizagem como causa de evitação escolar.

**Fisiopatologia:** A causa é multifatorial. A herdabilidade genética é moderada. Os mecanismos propostos incluem hiper-reatividade da amígdala com redução da regulação pré-frontal e desregulação serotoninérgica e GABAérgica. O apego inseguro e a ansiedade parental aprendida ou modelada também contribuem.

**Associações e comorbidades:** Outros transtornos de ansiedade (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social, fobia específica), transtorno de pânico mais tarde na vida, depressão e TDAH. A ansiedade de separação na infância é fator de risco para transtorno de pânico e agorafobia na vida adulta.

**Manejo:** - **Primeira linha:** Terapia cognitivo-comportamental (TCC) com exposição gradual e envolvimento ou treinamento dos pais. - **Farmacoterapia:** ISRS (p. ex., sertralina, fluoxetina) para casos moderados a graves ou quando a terapia isolada falha. Monitorar a advertência em destaque (boxed warning) da FDA para suicidalidade em crianças, adolescentes e adultos jovens. - **Evitar:** Benzodiazepínicos não são recomendados como terapia de rotina em crianças. A evitação escolar prolongada reforça a ansiedade, por isso se incentiva o retorno precoce à escola.

**Pontos-chave para provas:** - Uma criança que tem dor abdominal em dias de aula, se agarra a um dos pais e teme que algum mal aconteça ao pai ou à mãe tem transtorno de ansiedade de separação. Tratar com TCC ± ISRS. - Não confundir com a ansiedade de separação normal do desenvolvimento (lactentes e crianças pequenas). - Difere do mutismo seletivo, que é a incapacidade de falar em contextos sociais específicos. Também difere do transtorno de ansiedade social, que envolve medo de avaliação negativa por colegas ou adultos. - Difere do transtorno de apego reativo, que envolve apego ausente ou mínimo após negligência grave. - A classe de medicamentos de primeira linha para os transtornos de ansiedade pediátricos são os ISRS.