TOC

DEFINIÇÃO / DSM-5: O TOC (classificado em "Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Relacionados") exige obsessões e/ou compulsões que consomem tempo (>1 h/dia) ou causam sofrimento/prejuízo significativo, não atribuíveis a uma substância ou a outra condição médica. Especificadores: insight bom/razoável, insight pobre, ausência de insight/crenças delirantes; relacionado a tiques.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS: - Obsessões: pensamentos/impulsos/imagens recorrentes, intrusivos e indesejados que causam ansiedade (contaminação, simetria/ordem, agressão, pensamentos sexuais/religiosos tabu, dúvida/dano). Egodistônicas: o paciente os reconhece como excessivos/irracionais e sofre com eles. Contraste com o TPOC, que é egossintônico. - Compulsões: comportamentos repetitivos (lavar, verificar, contar, ordenar) ou atos mentais (rezar, contar em silêncio) realizados em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas para reduzir a ansiedade. Não são prazerosas. - O teste de realidade está preservado (diferentemente da psicose), embora alguns pacientes tenham insight pobre.

EPIDEMIOLOGIA: A prevalência ao longo da vida é de cerca de 2-3%. Início bimodal: infância (mais frequente em meninos, muitas vezes com tiques) e final da adolescência/início da vida adulta. No geral, homens e mulheres são afetados de forma aproximadamente igual. Comorbidade com depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de tiques/Tourette, TDAH e outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (transtorno dismórfico corporal, tricotilomania, acumulação, transtorno de escoriação).

FISIOPATOLOGIA: Disfunção dos circuitos córtico-estriato-tálamo-corticais (CETC), envolvendo córtex orbitofrontal, córtex cingulado anterior e caudado (hiperatividade estriatal). A desregulação da serotonina está implicada (os ISRS são eficazes). Glutamato e dopamina também estão envolvidos. Há um componente genético (maior concordância em gêmeos e em parentes de primeiro grau).

PANDAS/PANS: Transtornos Neuropsiquiátricos Autoimunes Pediátricos Associados a infecções Estreptocócicas (PANDAS). TOC/tiques de início abrupto após infecção por estreptococo do grupo A, que se acredita decorrer de mimetismo molecular com anticorpos contra os gânglios da base.

TRATAMENTO: - Primeira linha: ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina etc.), geralmente em doses mais altas e com tempo de teste mais longo (8-12 semanas) do que na depressão, e/ou TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR). A terapia combinada é frequentemente usada na doença moderada a grave. - A clomipramina (um ADT com forte inibição da recaptação de serotonina) é eficaz, mas é de segunda linha por causa de seus efeitos colaterais (efeitos anticolinérgicos, sedação, ganho de peso, risco de convulsões, prolongamento do QT, risco de síndrome serotoninérgica). - Potencialização em casos refratários: antipsicóticos em dose baixa (p. ex., risperidona, aripiprazol), especialmente com tiques comórbidos. - Casos graves refratários: estimulação cerebral profunda, EMT ou (raramente) cingulotomia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (alto rendimento): - TPOC: egossintônico, preocupado com perfeccionismo, organização e controle, sem obsessões ou compulsões verdadeiras. - Transtorno de ansiedade generalizada: preocupações com questões da vida real, sem compulsões. - Transtorno de ansiedade de doença: fixação em ter uma doença grave. - Transtorno dismórfico corporal: preocupação com um defeito físico percebido. - Tourette/transtornos de tiques: os tiques não são movidos por obsessões, embora comumente coexistam com o TOC. - Esquizofrenia: os delírios são egossintônicos e o teste de realidade está prejudicado. - Transtorno do espectro autista: comportamentos restritos e repetitivos.

PÉROLAS PARA PROVAS: - Egodistônico = TOC; egossintônico = TPOC. - A compulsão é realizada para aliviar a ansiedade da obsessão. - Os mecanismos de defesa classicamente associados ao TOC são isolamento do afeto, anulação (undoing) e formação reativa. - Tratamento: ISRS + EPR; a clomipramina é a resposta clássica entre os ADT. - Criança com TOC de início súbito após faringite estreptocócica: pense em PANDAS.