transtorno de acumulação

DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5: (1) Dificuldade persistente de descartar ou se desfazer de bens, independentemente de seu valor real. (2) A dificuldade se deve à necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado ao descarte. (3) Resulta no acúmulo de bens que congestionam e desordenam as áreas ativas de moradia e comprometem substancialmente seu uso pretendido (se as áreas de moradia estão desobstruídas, é apenas por intervenção de terceiros, p. ex., familiares ou autoridades). (4) Causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo (incluindo a manutenção de um ambiente seguro). (5) Não é atribuível a outra condição médica (p. ex., lesão cerebral, doença cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi). (6) Não é melhor explicado por outro transtorno mental (p. ex., obsessões do TOC, retardo psicomotor/baixa energia da depressão maior, delírios da psicose, déficits cognitivos do transtorno neurocognitivo maior, interesses restritos do TEA). Especificadores: com aquisição excessiva (compras excessivas ou coleta de itens gratuitos; presente na maioria dos pacientes); nível de insight: bom/razoável, pobre, ou ausência de insight/crenças delirantes.

EPIDEMIOLOGIA: Prevalência de cerca de 2-6%. O início ocorre tipicamente na adolescência (por volta de 11-15 anos); os sintomas pioram com a idade e são mais graves em idosos (55+ anos). Curso crônico e progressivo. Distribuição aproximadamente igual entre os sexos em amostras comunitárias (amostras clínicas têm predomínio feminino). Forte componente familiar (herdabilidade de cerca de 50%); história familiar positiva é frequente.

FISIOPATOLOGIA: Não totalmente compreendida. Modelos cognitivos propõem déficits no processamento de informações (tomada de decisão, categorização, organização, atenção), forte apego emocional aos objetos e comportamentos de evitação (descartar desencadeia ansiedade/luto; guardar proporciona alívio). A neuroimagem mostra atividade anormal no córtex cingulado anterior e na ínsula (durante decisões de descarte) e disfunção orbitofrontal/pré-frontal. Pode surgir após dano ao lobo frontal/córtex pré-frontal ventromedial.

PRINCIPAIS ASSOCIAÇÕES: Comorbidades comuns: transtorno depressivo maior (a mais comum, cerca de 50%), transtornos de ansiedade (ansiedade social, TAG), TDAH (especialmente o tipo desatento) e TOC (cerca de 20%). Frequentemente há história de eventos de vida traumáticos ou estressantes. Associado a indecisão, perfeccionismo e procrastinação.

PRINCIPAIS DISTINÇÕES (alto rendimento para provas): - vs TOC: No TOC, a acumulação é movida por obsessões intrusivas (p. ex., contaminação, dano) e tipicamente é indesejada, egodistônica e frequentemente não acompanhada de prazer; os itens costumam ser bizarros (p. ex., urina, fezes). No transtorno de acumulação, o ato de guardar é deliberado, egossintônico e associado a emoções positivas durante a aquisição; o sofrimento surge com o descarte. O transtorno de acumulação responde menos ao tratamento padrão do TOC. - vs Colecionismo: Colecionadores organizam e exibem os itens; as coleções não prejudicam o espaço de moradia nem a funcionalidade. - vs Síndrome de Diógenes (miséria senil): Acumulação associada a negligência extrema de si mesmo e sordidez doméstica, tipicamente em idosos. - vs Demência/demência frontotemporal, esquizofrenia (sintomas negativos) e Prader-Willi: a acumulação decorre dessas outras condições. - Acumulação de animais: variante considerada uma manifestação do transtorno de acumulação, frequentemente com insight pobre e negligência grave com os animais.

SIGNIFICADO CLÍNICO: O insight pobre é comum; os pacientes costumam ser trazidos por familiares ou autoridades. Os riscos incluem risco de incêndio, quedas, saneamento precário e infestações, negligência médica, despejo, isolamento social, conflito familiar e autonegligência do idoso. Considerar o envolvimento de serviços sociais/saúde pública em casos graves.

TRATAMENTO: Primeira linha: TCC especificamente adaptada para acumulação (entrevista motivacional, treinamento de habilidades de organização/tomada de decisão, exposição ao descarte e à não aquisição, reestruturação cognitiva). Farmacoterapia: ISRS (p. ex., paroxetina; venlafaxina, um IRSN) mostram benefício modesto; tratar depressão/ansiedade comórbidas. Estimulantes/atomoxetina podem ser considerados em caso de TDAH comórbido (a desatenção pode melhorar). Abordagens de redução de danos são úteis em pacientes com baixo insight. Limpezas forçadas são ineficazes e levam à recaída.

PÉROLA PARA PROVAS: Um paciente, tipicamente idoso, com a casa tão atulhada que os cômodos não podem ser usados, que fica angustiado com a ideia de descartar itens e não relata obsessões nem rituais, tem transtorno de acumulação, não TOC. Melhor próximo passo/tratamento: TCC (ISRS como adjuvante).