transtorno afetivo sazonal

**Definição (DSM-5):** Não é um diagnóstico isolado; é o especificador "com padrão sazonal" para o TDM recorrente (ou para episódios depressivos do transtorno bipolar I/II). Critérios: relação temporal regular entre o início e a época do ano, remissão completa (ou mudança para mania/hipomania) em uma época característica do ano, padrão presente por pelo menos 2 anos consecutivos sem episódios não sazonais nesse período, e episódios sazonais superando substancialmente os episódios não sazonais ao longo da vida do paciente.

**Epidemiologia/fatores de risco:** A prevalência aumenta com a distância da linha do equador (menor luz do dia no inverno). Mais comum em mulheres (~3-4:1), com início tipicamente no adulto jovem (20 a 30 anos). História familiar de transtornos do humor ou de TAS; o padrão é mais comum no transtorno bipolar II do que no TDM unipolar. Existe também uma variante de padrão de verão (menos comum): insônia, redução do apetite, perda de peso, agitação.

**Fisiopatologia (proposta):** - A menor exposição à luz desorganiza os ritmos circadianos (hipótese do atraso de fase) e altera a secreção de melatonina (duração noturna prolongada da melatonina no inverno). - Redução do tônus serotoninérgico: alterações da disponibilidade do transportador de serotonina (SERT) no inverno (maior ligação ao SERT leva a menor serotonina sináptica). A fototerapia e os ISRSs aumentam a sinalização serotoninérgica. - Levantou-se a hipótese de redução de vitamina D, mas a evidência para suplementação é fraca. - A luz é detectada por células ganglionares da retina intrinsecamente fotossensíveis que contêm melanopsina, as quais enviam sinais ao núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo. O NSQ regula a liberação de melatonina pela glândula pineal.

**Características clínicas:** Humor deprimido, anedonia, baixa energia e prejuízo da concentração por pelo menos 2 semanas, com características vegetativas "atípicas" ou invertidas no tipo de inverno: hipersonia, hiperfagia com avidez por carboidratos, ganho de peso, paralisia plúmbea e sensibilidade à rejeição interpessoal. Pode haver suicidalidade, que deve ser avaliada.

**Diagnóstico:** Clínico. Excluir hipotireoidismo (dosar TSH), uso de substâncias, transtorno bipolar (rastrear mania/hipomania prévias, pois a fototerapia e os antidepressivos podem precipitar a virada) e outras causas clínicas.

**Tratamento:** - **Fototerapia com luz brilhante** (primeira linha, casos leves a moderados): caixa de luz branca de 10.000 lux por cerca de 30 minutos a cada manhã, iniciada no início do outono, antes do começo dos sintomas. A resposta ocorre tipicamente em 1-2 semanas. Efeitos adversos: cefaleia, fadiga ocular, náusea, insônia e indução de hipomania/mania. Usar com cautela em doença retiniana ou com fármacos fotossensibilizantes; preferem-se caixas com filtro de UV. - **Farmacoterapia:** ISRSs (p. ex., fluoxetina, sertralina) são eficazes. A **bupropiona XL** é aprovada pela FDA para prevenção do TAS quando iniciada no outono (antes dos sintomas) e mantida durante o inverno até o início da primavera. - A **TCC** adaptada para o TAS (TCC-TAS) mostra benefício duradouro e pode ter menores taxas de recaída do que a fototerapia em 1-2 anos. - Outros: simulação de aurora, tempo ao ar livre, exercício. Estratégias de horário da melatonina têm evidência limitada.

**Pontos importantes:** - Depressão com padrão sazonal = características atípicas (sintomas neurovegetativos invertidos) no tipo de inverno. - A bupropiona XL é o único agente aprovado pela FDA para a prevenção do TAS. - Sempre rastrear transtorno bipolar antes de iniciar fototerapia ou antidepressivo. - Diferenciar de transtorno de adaptação ou de estressores situacionais que coincidem com a sazonalidade (p. ex., o calendário escolar anual ou o aniversário de uma perda). Estes não contam para o padrão sazonal. - O transtorno depressivo persistente e a depressão atípica são diagnósticos distintos, embora possam se sobrepor em suas características.