transtorno delirante

DEFINIÇÃO (DSM-5-TR): ≥1 delírio(s) com duração ≥1 mês. O critério A de esquizofrenia nunca foi preenchido (alucinações, se presentes, não são proeminentes e se relacionam ao tema delirante, p. ex., sentir odor fétido no tipo somático). Além do impacto do delírio, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado e o comportamento não é obviamente bizarro. Episódios maníacos/depressivos, se presentes, são breves em relação aos períodos delirantes. Não atribuível a substâncias ou a outra condição médica/psiquiátrica (p. ex., transtorno dismórfico corporal ou TOC com baixa crítica).

CONCEITO-CHAVE: Os delírios são NÃO BIZARROS, ou seja, envolvem situações que poderiam ocorrer na vida real (ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, traído pelo cônjuge). Delírios bizarros (p. ex., alienígenas retirando órgãos, irradiação do pensamento) apontam mais para esquizofrenia.

SUBTIPOS (especificar): - Erotomaníaco: crença de que outra pessoa, frequentemente de status mais elevado, está apaixonada pelo paciente (síndrome de de Clérambault). Pode levar a perseguição (stalking). - Grandioso: convicção de grande talento, discernimento, riqueza ou de identidade/relação com uma figura famosa ou divindade. - Ciumento: crença de que o parceiro é infiel (síndrome de Otelo). Risco de violência e abuso doméstico. - Persecutório: tipo mais comum. Crença de que há conspiração contra si, de ser espionado, envenenado, perseguido. Pode levar a litígios ou violência. - Somático: crença de defeito físico ou doença clínica, ou de infestação (parasitose delirante, síndrome de Ekbom). - Tipos misto e inespecificado. Especificadores: com conteúdo bizarro; primeiro episódio vs múltiplos episódios; episódio atual agudo vs remissão parcial/completa; classificação de gravidade.

EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO: Incomum (prevalência ao longo da vida ~0,2%). Início tipicamente na meia-idade a idade adulta tardia (média ~40). Ligeiramente mais comum em mulheres. Associado a história familiar de transtorno delirante ou esquizofrenia/traços de personalidade esquizotípica ou paranoide, imigração, déficit sensorial (surdez, perda visual), isolamento social, baixo nível socioeconômico e idade avançada.

FISIOPATOLOGIA: Não totalmente compreendida. Propõem-se desregulação dopaminérgica (sistema límbico e gânglios da base), vieses cognitivos (saltar para conclusões, viés de atribuição) e anormalidades límbicas/frontotemporais. Distinto da esquizofrenia: sem declínio cognitivo acentuado nem sintomas negativos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (alto rendimento): - Esquizofrenia: ≥6 meses, delírios bizarros, alucinações proeminentes, fala/comportamento desorganizados, sintomas negativos, declínio funcional. - Esquizofreniforme: 1–6 meses de critérios de esquizofrenia. Transtorno psicótico breve: 1 dia–1 mês. - Esquizoafetivo: episódio de humor concomitante à psicose mais ≥2 semanas de delírios/alucinações sem sintomas de humor. - Transtorno do humor com características psicóticas: delírios apenas durante os episódios de humor. - Sintomas delirantes de causas clínicas/por substâncias: estimulantes, corticoides, fármacos dopaminérgicos, demência, doença de Parkinson, doença de Huntington, epilepsia (lobo temporal), tumores cerebrais, AVC, deficiência de B12, hipotireoidismo, LES, HIV. - Transtorno da personalidade paranoide: desconfiança sem delírios fixos. - Transtorno dismórfico corporal, TOC: o paciente pode ter baixa crítica, mas a crença é uma preocupação, com comportamentos repetitivos associados. - Transtorno psicótico compartilhado (folie à deux): antes no DSM-IV; no DSM-5 é classificado como transtorno delirante (ou outro transtorno psicótico especificado) quando o delírio é compartilhado por um indivíduo próximo influenciado por um parceiro dominante. O manejo inclui separar os dois indivíduos.

MANEJO: - Estabelecer aliança terapêutica (não ser conivente com o delírio nem confrontá-lo agressivamente). A baixa crítica faz com que os pacientes raramente procurem atendimento e frequentemente cheguem por questões legais ou familiares ou por médicos não psiquiatras (dermatologia na parasitose, cirurgia plástica no tipo somático). - Farmacoterapia: antipsicóticos (os de segunda geração são de primeira linha, p. ex., risperidona, olanzapina; pimozida usada historicamente no tipo somático/parasitose). A resposta é variável e frequentemente parcial. A adesão é um desafio, e os injetáveis de longa ação podem ajudar. - Terapia cognitivo-comportamental e psicoterapia de apoio como adjuvantes. - Internação em caso de risco de dano a si ou a outros (especialmente nos tipos ciumento, persecutório e erotomaníaco), incluindo considerações de dever de alertar (Tarasoff) quando há uma vítima específica identificável.

PROGNÓSTICO: Melhor que o da esquizofrenia. Bons fatores prognósticos: maior nível de funcionamento, sexo feminino, início agudo, menor duração e estressor precipitante. A maioria dos pacientes mantém funcionamento profissional e social se este não estiver ligado ao delírio. A recidiva é comum.

PÉROLAS PARA A PROVA: Procure um caso clínico com pessoa previamente funcional com uma única crença falsa, fixa e plausível por >1 mês, aparência e comportamento normais, sem sintomas negativos e sem alucinações proeminentes. Sempre investigue uso de substâncias e causas clínicas antes de diagnosticar um transtorno psicótico primário.