transtorno dismórfico corporal

**Definição (DSM-5-TR):** O TDC é classificado entre os transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados. Critérios: - Preocupação com um ou mais supostos defeitos ou falhas na aparência que não são observáveis ou parecem leves para outras pessoas. - Em algum momento, comportamentos repetitivos (verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar reasseguramento) ou atos mentais (comparar a própria aparência com a de outros) em resposta à preocupação. - Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. - Não é melhor explicado por preocupações com gordura corporal ou peso em um paciente que preenche os critérios de um transtorno alimentar. - Especificadores: **com dismorfia muscular** (preocupação de que o físico seja pequeno demais ou pouco musculoso, mesmo que a pessoa seja musculosa) e **nível de insight** (insight bom ou razoável, insight pobre ou ausência de insight/crenças delirantes).

**Epidemiologia e fatores de risco:** - A prevalência é de cerca de 2% da população. - O início costuma ocorrer na adolescência (idade média de cerca de 16 anos). - Homens e mulheres são afetados de forma aproximadamente igual. As mulheres focam com mais frequência na pele, no peso, nos quadris e nas mamas. Os homens focam com mais frequência nos genitais, no físico e na rarefação dos cabelos. - Locais comuns de preocupação são a pele (acne, cicatrizes), o cabelo e o nariz. - Os fatores de risco incluem abuso ou negligência na infância, história familiar de TDC ou TOC e depressão, ansiedade social ou TOC comórbidos.

**Fisiopatologia:** - A disfunção serotoninérgica é sugerida pela resposta aos ISRS. - Exames de imagem sugerem processamento visual anormal, com atenção excessiva aos detalhes e viés para o processamento local em vez do global. Anormalidades dos circuitos frontoestriatais se sobrepõem às do TOC. - Contribuições genéticas e ambientais estão ambas implicadas.

**Importância clínica e associações:** - Os pacientes frequentemente procuram dermatologistas, cirurgiões plásticos e dentistas, em vez de psiquiatras. Procedimentos estéticos raramente ajudam e frequentemente pioram a preocupação. Os pacientes podem ficar raivosos ou litigiosos com o cirurgião. - **O risco de suicídio é alto.** A ideação suicida é comum, e as taxas de tentativas e de suicídio consumado superam as de muitos outros transtornos psiquiátricos. Sempre faça a triagem. - As comorbidades incluem transtorno depressivo maior (a mais comum), transtorno de ansiedade social, TOC e uso de substâncias. - Os pacientes podem ficar confinados em casa ou evitar o convívio social. - A dismorfia muscular está associada ao abuso de esteroides anabolizantes e ao exercício excessivo.

**Diagnóstico diferencial (distinções de alto rendimento):** - **Anorexia nervosa:** a preocupação é com o peso ou a forma corporal, com restrição da ingestão. Use esse diagnóstico quando a preocupação for com gordura corporal ou peso. - **Transtorno de ansiedade de doença:** o medo é de ter uma doença, não de um defeito na aparência. - **TOC:** as obsessões não se limitam à aparência. O insight pode ser semelhante, mas o TDC é focado especificamente na aparência. - **Transtorno de ansiedade social:** medo de avaliação negativa sem um defeito físico percebido. - **Disforia de gênero:** sofrimento com a incongruência entre a identidade de gênero e as características sexuais. - **Transtorno delirante, tipo somático:** diagnostique TDC com ausência de insight/crenças delirantes, em vez de um transtorno delirante separado, quando o foco for a preocupação com a aparência. - **Preocupações normais com a aparência:** não apresentam a preocupação que consome tempo nem o prejuízo.

**Tratamento:** - **Primeira linha:** ISRS (fluoxetina, escitalopram, fluvoxamina), frequentemente em doses mais altas e por períodos de teste mais longos do que na depressão. A clomipramina é uma alternativa. - **Psicoterapia:** TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR), incluindo reeducação diante do espelho e reestruturação cognitiva. - A terapia **combinada** é usada em casos graves. - Evite procedimentos estéticos ou cirúrgicos, que geralmente são ineficazes. - Os antipsicóticos não são de primeira linha, mesmo em pacientes com convicção de nível delirante. Os ISRS continuam sendo o tratamento para esses pacientes.

**Pérolas para a prova:** - Vinheta clássica: adolescente ou adulto jovem com aparência normal, convencido de que o nariz ou a pele é deformado, que passa horas verificando espelhos e continua buscando cirurgia. A resposta é TDC, e o tratamento é um ISRS associado a TCC. - Preocupações com o peso em transtornos alimentares apontam para anorexia ou bulimia, não para TDC. - Faça triagem de suicidalidade.