transtorno factício

**Definição (DSM-5-TR):** Falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de lesão ou doença, associada a engano identificado. A pessoa se apresenta como doente, incapacitada ou ferida. O comportamento é evidente mesmo sem recompensas externas óbvias (p. ex., dinheiro, evitar o trabalho ou problemas legais). Não é mais bem explicado por outro transtorno mental, como o transtorno delirante. Especificar: episódio único vs. episódios recorrentes.

**Tipos:** - **Autoimposto** (síndrome de Munchausen): O paciente fabrica ou induz a própria doença. Exemplos incluem uso furtivo de insulina ou sulfonilureia (hipoglicemia com peptídeo C BAIXO com insulina exógena, mas peptídeo C ALTO com sulfonilureias), ingestão de hormônio tireoidiano (tireotoxicose com tireoglobulina baixa), contaminação de amostras de urina ou sangue, autoinjeção de fezes ou saliva para causar infecção, ingestão de varfarina (INR elevado) e aquecimento de um termômetro para simular febre. - **Imposto a outro** (antes chamado de Munchausen por procuração): Um cuidador (mais frequentemente a mãe) falsifica ou induz doença em uma criança ou outro dependente. O *perpetrador* recebe o diagnóstico, não a vítima. Trata-se de uma forma de maus-tratos infantis, portanto os médicos devem notificar os serviços de proteção à criança. A criança pode receber o diagnóstico de abuso físico infantil ou abuso médico infantil.

**Epidemiologia e fatores de risco:** Frequentemente mulheres adultas jovens, muitas vezes com formação na área da saúde (enfermeiras, profissionais da saúde aliados). Associado a transtornos de personalidade (especialmente borderline), abuso ou negligência na infância e doença grave ou hospitalização prévia.

**Pistas clínicas:** - História dramática, porém inconsistente - Sintomas que não se encaixam nos padrões de doenças conhecidas - Muitas internações, muitas vezes em vários hospitais ("hospital hopping") - Conhecimento médico extenso - Disposição entusiasmada para se submeter a procedimentos invasivos - Múltiplas cicatrizes cirúrgicas - Sintomas que ocorrem apenas quando o paciente não está sendo observado, ou que desaparecem quando ele é observado - Achados laboratoriais que não correspondem ao quadro clínico

**Diferenciação de transtornos relacionados (alto rendimento):**

| Transtorno | Produção dos sintomas | Motivação | |---|---|---| | Transtorno factício | Intencional | Necessidade inconsciente/interna do papel de doente (sem ganho externo) | | Simulação | Intencional | Ganho externo (dinheiro, drogas, evitar prisão ou trabalho) | | Transtorno de sintomas somáticos | Não intencional | Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos em relação a sintomas reais | | Transtorno conversivo (transtorno neurológico funcional) | Não intencional | Déficits neurológicos incompatíveis com doença conhecida | | Transtorno de ansiedade de doença | Não intencional | Preocupação em ter uma doença grave, com sintomas mínimos ou ausentes |

**Conduta:** - Manter alto índice de suspeição e revisar prontuários de internações anteriores. - Coordenar o cuidado por meio de um único médico de referência. - Evitar exames e procedimentos desnecessários. - Confrontar o paciente de forma **não punitiva, não acusatória e de apoio**, permitindo que ele preserve a dignidade. - Oferecer encaminhamento psiquiátrico e psicoterapia (TCC). Não há farmacoterapia específica. Tratar condições comórbidas. - Os pacientes frequentemente negam o comportamento e abandonam o tratamento contra orientação médica, depois buscam atendimento em outro local. - Para o tipo imposto a outro: proteger primeiro a vítima, notificar os serviços de proteção à criança e considerar a separação da criança do perpetrador. O perpetrador precisa de avaliação psiquiátrica.

**Pérolas para provas:** - "Produção intencional, sem ganho externo óbvio" = transtorno factício. - "Produção intencional, com ganho externo" = simulação. - Insulina exógena: insulina alta, peptídeo C baixo. Sulfonilureia: insulina alta, peptídeo C alto e triagem positiva para sulfonilureia. - Um dos pais que traz repetidamente a criança com sintomas inexplicados que ocorrem apenas na presença dele sugere transtorno factício imposto a outro. - Melhor próxima conduta diante de suspeita diagnóstica: geralmente revisar os prontuários e conversar com o paciente de forma não confrontadora. Em caso de suspeita de maus-tratos infantis, notificar os serviços de proteção.