transtornos bipolares

**DEFINIÇÕES (DSM-5-TR)** - **Episódio maníaco:** Humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável MAIS aumento de energia/atividade com duração ≥1 semana (ou qualquer duração se houver necessidade de internação). Causa prejuízo funcional acentuado e pode incluir psicose. São necessários ≥3 dos sintomas do DIG FAST (4 se o humor for apenas irritável): Distractibility (distratibilidade), Indiscretion (indiscrição; comportamento de risco), Grandiosity (grandiosidade), Flight of ideas (fuga de ideias), Activity/psychomotor agitation (atividade/agitação psicomotora), Sleep decreased need (redução da necessidade de sono), Talkativeness/pressured speech (loquacidade/fala pressionada). - **Episódio hipomaníaco:** Os mesmos sintomas com duração ≥4 dias, mas SEM prejuízo acentuado, SEM psicose e SEM internação. A mudança no funcionamento é observável por outras pessoas. - **Episódio depressivo maior:** ≥2 semanas de humor deprimido ou anedonia mais outros sintomas (SIG E CAPS: Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor changes, Suicidality [sono, interesse, culpa, energia, concentração, apetite, alterações psicomotoras, ideação suicida]).

**SUBTIPOS** - **Transtorno bipolar I:** ≥1 episódio maníaco. Episódios depressivos são comuns, mas não obrigatórios. Homens e mulheres são igualmente afetados. - **Transtorno bipolar II:** ≥1 episódio hipomaníaco E ≥1 episódio depressivo maior, SEM história de mania. É mais comum em mulheres. Os pacientes frequentemente se apresentam durante um episódio depressivo, por isso é comumente diagnosticado de forma incorreta como depressão unipolar. - **Transtorno ciclotímico:** ≥2 anos (1 ano em crianças/adolescentes) de numerosos sintomas hipomaníacos e depressivos que não preenchem os critérios completos para nenhum dos episódios. - **Especificadores:** Ciclagem rápida (≥4 episódios/ano), características mistas, características psicóticas, entre outros.

**EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA** - A prevalência ao longo da vida é de ~1% para o bipolar I. A idade média de início é do final da adolescência ao início dos 20 anos. - É altamente herdável (herdabilidade de ~80–90%; concordância em gêmeos monozigóticos de ~40–70%). Poligênico, com genes implicados incluindo CACNA1C e ANK3. - Os mecanismos propostos incluem desregulação das monoaminas (↑ dopamina/norepinefrina na mania), alteração da sinalização intracelular e perturbação do ritmo circadiano. - Comorbidades são comuns: uso de substâncias, transtornos de ansiedade, TDAH. O risco de suicídio é alto (~15–20% de mortalidade por suicídio ao longo da vida).

**DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E SIMULADORES (alto rendimento)** - **Induzido por substâncias:** cocaína, anfetaminas e esteroides podem causar sintomas semelhantes à mania. - **Causas clínicas:** hipertireoidismo, esclerose múltipla, lesões/tumores do lobo frontal, síndrome de Cushing e neurossífilis. - **Mania induzida por antidepressivo:** a virada maníaca com antidepressivo em monoterapia sugere transtorno bipolar subjacente. - **Transtorno esquizoafetivo:** a psicose persiste por ≥2 semanas sem sintomas de humor. No transtorno bipolar, a psicose ocorre apenas durante os episódios de humor. - **TDAH e transtorno de personalidade borderline** também podem se sobrepor.

**MANEJO** - **Mania aguda:** Lítio, valproato ou um antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol). Usar um antipsicótico para agitação grave ou psicose. Benzodiazepínicos são adjuvantes para agitação/sono. A ECT é eficaz para mania refratária ou grave, e para depressão grave, catatonia ou gestação. - **Manutenção:** Lítio (padrão-ouro; reduz o risco de suicídio), valproato, lamotrigina (melhor para prevenir episódios depressivos) ou um antipsicótico atípico. - **Depressão bipolar:** Quetiapina, lurasidona, lamotrigina ou lítio. Evitar antidepressivo em monoterapia devido ao risco de virada maníaca.

**PONTOS-CHAVE SOBRE OS FÁRMACOS** - **Lítio:** - *Mecanismo:* inibe a inositol monofosfatase/GSK-3. - *Índice terapêutico estreito* (0,6–1,2 mEq/L). A toxicidade causa tremor grosseiro, confusão, ataxia, convulsões e arritmias. - *Efeitos adversos (LiTHIUM):* diabetes insípido nefrogênico (o Li bloqueia a ação do ADH), hipotireoidismo, anomalia de Ebstein (teratógeno), tremor e ganho de peso. Também pode causar leucocitose e achatamento da onda T. - *Níveis ↑ com* AINEs, inibidores da ECA, tiazídicos e desidratação/hiponatremia. - *Monitorização:* função renal, função tireoidiana, cálcio e nível de lítio. - **Valproato:** Hepatotoxicidade, pancreatite, trombocitopenia, defeitos do tubo neural, tremor e ganho de peso. - **Carbamazepina:** SIADH/hiponatremia, agranulocitose/anemia aplástica, indução do CYP450 e SSJ/NET (HLA-B*1502 em pacientes asiáticos). - **Lamotrigina:** Síndrome de Stevens-Johnson (titular lentamente; o risco é maior com coadministração de valproato). - **Antipsicóticos atípicos:** Síndrome metabólica, prolongamento do QT e sintomas extrapiramidais (menos comuns do que com os agentes típicos).

**PÉROLAS PARA PROVAS** - Mania com psicose ou internação = bipolar I, independentemente da duração. - O bipolar II NÃO admite episódio maníaco; portanto, qualquer mania torna o diagnóstico bipolar I. - Um paciente deprimido com história familiar de transtorno bipolar, ou que entra em mania com um ISRS, deve ser reavaliado quanto a transtorno bipolar. - Sempre investigar causas clínicas e relacionadas a substâncias antes do diagnóstico. - O lítio é contraindicado ou usado com extrema cautela em doença renal significativa, e no primeiro trimestre da gestação por causa da anomalia de Ebstein.