transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

**Definição/Diagnóstico (DSM-5-TR):** Desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade persistentes que interferem no funcionamento ou no desenvolvimento. Exige ≥6 sintomas em crianças (≥5 para idade ≥17 anos e adultos), com duração ≥6 meses, vários sintomas presentes antes dos 12 anos, presença em ≥2 contextos (casa, escola, trabalho), prejuízo funcional claro e que não sejam mais bem explicados por outro transtorno. Apresentações: predominantemente desatenta, predominantemente hiperativa-impulsiva ou combinada (a mais comum).

**Epidemiologia:** Um dos transtornos neuropsiquiátricos mais comuns da infância (cerca de 5–7% das crianças). Mais comum em meninos (cerca de 2:1). As meninas têm mais frequentemente o tipo desatento e são frequentemente subdiagnosticadas. Costuma persistir na vida adulta (cerca de 50–60%).

**Fisiopatologia:** Altamente hereditário (cerca de 75%). Disfunção do córtex pré-frontal e dos circuitos fronto-estriatais, com diminuição da sinalização dopaminérgica e noradrenérgica. Exames de imagem podem mostrar menor atividade do lobo frontal e leve redução do volume cerebral. Fatores de risco incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, exposição pré-natal a tabaco, álcool ou chumbo e história familiar.

**Quadro clínico:** - Desatenção: erros por descuido, dificuldade em manter a atenção, parece não ouvir, não termina tarefas, desorganização, perde objetos, distrai-se facilmente, esquecimento. - Hiperatividade: mexe-se inquieto, levanta-se do assento, corre ou sobe excessivamente, "a mil por hora" ("driven by a motor"), fala excessivamente. - Impulsividade: responde antes de a pergunta terminar, dificuldade em esperar a vez, interrompe os outros. - Associados: baixo desempenho escolar, acidentes/lesões e baixa autoestima.

**Comorbidades:** Transtorno opositivo-desafiador, transtorno da conduta, transtornos de aprendizagem, ansiedade, depressão, transtornos de tique/Tourette e transtornos por uso de substâncias. Considerar também o transtorno bipolar.

**Investigação/Diagnóstico diferencial:** O diagnóstico é clínico, com base na anamnese e em escalas de avaliação (p. ex., Vanderbilt, Conners) respondidas por pais e professores. Excluir problemas de audição/visão, intoxicação por chumbo, hipertireoidismo, distúrbios do sono (SAOS), crises epilépticas (ausência), ansiedade/depressão, dificuldade de aprendizagem, abuso/trauma e efeitos de medicamentos. Considerar ECG ou história cardíaca antes dos estimulantes se houver fatores de risco cardíaco ou história familiar de morte súbita.

**Manejo:** - Idade 4–5 anos: o treinamento dos pais em manejo comportamental é a primeira linha. - Idade ≥6 anos: medicação associada à terapia comportamental. Os estimulantes são a primeira linha. - Metilfenidato e anfetaminas (Adderall) bloqueiam a recaptação de dopamina/noradrenalina e, no caso das anfetaminas, também aumentam a liberação. - Efeitos adversos: diminuição do apetite/perda de peso, insônia, desaceleração do crescimento, cefaleia, dor abdominal, taquicardia/hipertensão, tiques (podem piorar), psicose rara e risco de uso indevido/dependência. - Não estimulantes (segunda linha, ou se os estimulantes forem contraindicados ou houver abuso de substâncias, tiques ou ansiedade): - Atomoxetina: inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (ISRN); não é substância controlada. Atenção a hepatotoxicidade e suicidalidade. - Guanfacina e clonidina: agonistas α2; os efeitos adversos incluem sedação, hipotensão e bradicardia. Não suspender a clonidina abruptamente devido à hipertensão de rebote. - Bupropiona e antidepressivos tricíclicos (ADT) são alternativas em adultos.

**Pérolas de alto rendimento:** - Os sintomas devem estar presentes em ≥2 contextos. Se ocorrerem apenas na escola ou apenas em casa, pensar em outras causas (p. ex., dificuldade de aprendizagem, estresse familiar). - O TDAH é um diagnóstico clínico. Neuroimagem e exames laboratoriais não são diagnósticos. - Os estimulantes podem piorar a ansiedade e os tiques, mas geralmente ainda são seguros nos transtornos de tique. Avaliar os riscos. - Monitorar altura, peso, PA e FC durante o uso de estimulantes. Pausas no tratamento (drug holidays) podem ajudar na supressão do crescimento. - Em pacientes com história de uso de substâncias, preferir não estimulantes.