transtorno de personalidade borderline

**Definição / critérios do DSM-5:** Padrão global de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e no afeto, associado a impulsividade acentuada, com início até o começo da vida adulta. Exige ≥5 de 9 critérios. Mnemônico "IMPULSIVITY": - Impulsividade (em ≥2 áreas potencialmente autodestrutivas: gastos, sexo, uso de substâncias, direção imprudente, compulsão alimentar) - Instabilidade do humor (labilidade afetiva; episódios duram de horas a alguns dias) - Ideação paranoide ou sintomas dissociativos (transitórios, relacionados ao estresse) - Autoimagem instável (perturbação da identidade) - Relacionamentos interpessoais lábeis e intensos (alternância entre idealização e desvalorização = clivagem) - Comportamento suicida/automutilante (recorrente) - Raiva intensa e inapropriada - Value of emptiness (sentimentos crônicos de vazio) - Impending abandonment fears (esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado)

**Epidemiologia / fatores de risco:** - Prevalência de ~1–2% na população geral; ~10% dos pacientes psiquiátricos ambulatoriais e ~20% dos internados. - Diagnosticado com mais frequência em mulheres (~3:1 em contextos clínicos). - Forte associação com abuso sexual/físico na infância, negligência e perda ou separação parental precoce. - Risco aumentado se um parente de primeiro grau for afetado (herdabilidade ~40–50%).

**Fisiopatologia:** - Interação entre genes e ambiente. - A neuroimagem mostra hiper-reatividade da amígdala e menor regulação pré-frontal (orbitofrontal/cingulado anterior), o que causa desregulação emocional e impulsividade. - A disfunção serotoninérgica está implicada na impulsividade e na agressividade. - Também se descreve desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

**Mecanismos de defesa (alto rendimento):** - A clivagem é a marca registrada: ver as pessoas como totalmente boas ou totalmente más. Exemplo: o paciente idealiza um membro da equipe e desvaloriza outro, o que pode causar conflito entre a equipe. - Outros: identificação projetiva, acting out, regressão e dissociação.

**Padrão de vinheta clínica:** Uma mulher jovem se apresenta após um episódio de cortes superficiais nos punhos depois de um término de relacionamento. Ela tem história de relacionamentos intensos e turbulentos, diz que se sente "vazia" e apresenta explosões de raiva. Na última consulta elogiou o terapeuta, mas agora o chama de "inútil". A história mostra comportamentos impulsivos e um padrão de medo de abandono.

**Diagnóstico diferencial:** - Transtorno bipolar: os episódios de humor duram de dias a semanas (hipomania ≥4 dias, mania ≥1 semana), com redução da necessidade de sono. As oscilações de humor no TPB são reativas a estressores interpessoais e duram horas. - Transtorno de personalidade histriônica: busca de atenção e teatralidade, mas sem autolesão ou vazio crônico como características proeminentes. - Transtorno de personalidade narcisista: grandiosidade e necessidade de admiração, com autoestima frágil, mas menos autolesão. - Transtorno de personalidade antissocial: desrespeito pelos direitos dos outros, e não principalmente medo de abandono. - Transtorno depressivo maior, TEPT e transtornos por uso de substâncias são comorbidades comuns.

**Manejo:** - **Primeira linha: psicoterapia.** - A terapia comportamental dialética (DBT) tem a evidência mais robusta. Combina TCC com mindfulness e tolerância ao sofrimento, e reduz a autolesão e a suicidabilidade. - Outras: terapia baseada em mentalização, terapia focada na transferência e terapia do esquema. - **A farmacoterapia é adjuvante e direcionada aos sintomas:** - ISRS para depressão ou ansiedade. - Estabilizadores do humor (p. ex., lamotrigina, valproato) para impulsividade e instabilidade afetiva. - Antipsicóticos atípicos em baixa dose para psicose ou paranoia transitórias. - Evitar benzodiazepínicos (desinibição, dependência) e evitar polifarmácia. O risco de overdose é uma preocupação, portanto limitar as quantidades prescritas. - Manejar a suicidabilidade aguda com avaliação de segurança e internação, se necessário. Autolesão crônica não equivale a intenção de morrer, mas o risco de suicídio é real (~8–10% de suicídio consumado ao longo da vida).

**Curso / prognóstico:** Os sintomas frequentemente melhoram com a idade. Muitos pacientes deixam de preencher os critérios em até 10 anos, embora o comprometimento funcional possa persistir.

**Pontos clínicos importantes para provas:** - Os transtornos de personalidade são egossintônicos, ao contrário de muitos transtornos do Eixo I, e são padrões duradouros. - Grupo B = "dramático, emocional, errático": antissocial, borderline, histriônica, narcisista. - Melhor resposta inicial para uma questão de tratamento do transtorno de personalidade borderline = DBT. - Estabelecer limites firmes e usar uma abordagem de equipe consistente e sem julgamentos para manejar a clivagem.