transtorno depressivo maior

**Definição (DSM-5):** ≥5 de 9 sintomas por ≥2 semanas, representando uma mudança em relação ao estado basal, e incluindo pelo menos um entre: (1) humor deprimido ou (2) anedonia. Os sintomas devem causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. Não devem ser atribuíveis a uma substância ou a uma condição médica (p. ex., hipotireoidismo). Não deve haver história de episódios maníacos ou hipomaníacos (que indicariam transtorno bipolar).

**Mnemônico: SIG E CAPS** - Sleep changes (alterações do sono: insônia ou hipersonia) - Interest loss (perda de interesse: anedonia) - Guilt/worthlessness (culpa/inutilidade) - Energy loss (perda de energia) - Concentration problems (problemas de concentração) - Appetite/weight changes (alterações de apetite/peso) - Psychomotor agitation or retardation (agitação ou retardo psicomotor) - Suicidal ideation (ideação suicida)

**Epidemiologia:** A prevalência ao longo da vida é de cerca de 15–20%. As mulheres são afetadas cerca de 2× mais que os homens. A mediana da idade de início é na casa dos 20 anos. Os fatores de risco incluem história familiar, episódios prévios, doença crônica, eventos de vida estressantes, estado pós-parto e uso de substâncias.

**Fisiopatologia:** - A hipótese monoaminérgica propõe diminuição de serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e dopamina (DA) no SNC. - Outros achados: hiperatividade do eixo HPA (cortisol elevado, ausência de supressão no teste de supressão com dexametasona), redução do volume hipocampal e redução do BDNF. - Alterações da arquitetura do sono: redução do sono de ondas lentas, **redução da latência do sono REM** e aumento da duração e da densidade do REM no início da noite.

**Especificadores:** - Características atípicas: reatividade do humor, hipersonia, hiperfagia, paralisia plúmbea (sensação de peso nos membros) e sensibilidade à rejeição interpessoal. Os IMAO são particularmente eficazes. - Características melancólicas - Características psicóticas: tratar com antidepressivo associado a antipsicótico, ou com ECT. - Catatonia - Início no periparto (início pós-parto em até 4 semanas segundo o DSM-5) - Padrão sazonal

**Transtornos relacionados (diagnósticos diferenciais de alto rendimento):** - Transtorno depressivo persistente (distimia): humor deprimido por ≥2 anos, com sintomas menos numerosos ou mais leves. - Transtorno bipolar: pelo menos um episódio maníaco ou hipomaníaco. Sempre rastrear antes de iniciar um antidepressivo. - Transtorno de adaptação: sintomas depressivos em até 3 meses após um estressor identificável, sem preencher os critérios de TDM. - Luto normal: os sintomas estão ligados à perda, e a autoestima geralmente é preservada. - Condições médicas que simulam depressão: hipotireoidismo, anemia, deficiência de vitamina B12 e síndrome de Cushing. - Medicamentos: corticosteroides, interferona-α e betabloqueadores (controverso).

**Tratamento:** - **Primeira linha:** ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram) e/ou psicoterapia (TCC). Os ISRS levam cerca de 4–6 semanas para o efeito completo. Os efeitos adversos incluem disfunção sexual, desconforto gastrointestinal, insônia e hiponatremia (SIADH). A principal toxicidade é a síndrome serotoninérgica (especialmente com IMAO). - **IRSN** (venlafaxina, duloxetina): úteis na presença de dor neuropática comórbida. Podem elevar a pressão arterial. - **Mirtazapina:** ajuda na insônia e na falta de apetite. Causa ganho de peso e sedação. - **Bupropiona:** sem efeitos colaterais sexuais e auxilia na cessação do tabagismo. Reduz o limiar convulsivo e é contraindicada na bulimia e em transtornos convulsivos. - **ADT:** efeitos anticolinérgicos, cardiotoxicidade (alargamento do QRS) e risco em overdose. Tratar a overdose com bicarbonato de sódio. - **IMAO:** usados na depressão atípica. Os riscos são crise hipertensiva com tiramina e síndrome serotoninérgica. - **ECT:** mais eficaz na depressão grave, psicótica, catatônica ou resistente ao tratamento, e em pacientes com risco suicida agudo ou gestantes. Os efeitos adversos são amnésia anterógrada e retrógrada. Não há contraindicações absolutas, mas a pressão intracraniana elevada é uma grande preocupação. - A **escetamina** (intranasal) é usada na depressão resistente ao tratamento. **Brexanolona/zuranolona** (moduladores do GABA-A) são usadas na depressão pós-parto. - Excluir transtorno bipolar antes de iniciar um antidepressivo. Os antidepressivos têm advertência em destaque (boxed warning) da FDA para aumento da suicidalidade em pacientes com <25 anos.

**Pérolas clínicas:** - O maior risco de suicídio ocorre em homens brancos idosos e em pacientes com plano, acesso a meios e desesperança. Sempre perguntar diretamente sobre ideação suicida. - Os instrumentos de rastreamento são o PHQ-2 e o PHQ-9. - Manter os antidepressivos por ≥6–12 meses após a remissão. Pacientes com episódios recorrentes podem precisar de manutenção a longo prazo. - Resistência ao tratamento significa falha de ≥2 tentativas adequadas de antidepressivos. Os passos seguintes incluem potencialização (p. ex., lítio, antipsicóticos atípicos) ou ECT. - Outros usos da abreviatura: "MDD" também pode significar "Medical Device Directive" em contexto regulatório, mas no USMLE quase sempre significa transtorno depressivo maior.