transtorno dissociativo de identidade

**Definição (DSM-5-TR):** - Perturbação da identidade com dois ou mais estados de personalidade distintos (que em algumas culturas podem ser descritos como possessão), envolvendo descontinuidade acentuada do senso de self e de agência, com alterações de afeto, comportamento, consciência, memória, percepção, cognição e/ou função sensório-motora. - Lacunas recorrentes na lembrança de eventos cotidianos, de informações pessoais importantes e/ou de eventos traumáticos, incompatíveis com o esquecimento comum. - Causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. - Não faz parte normal de uma prática cultural ou religiosa ampla (p. ex., em crianças, não é mais bem explicado por amigos imaginários). - Não se deve a substâncias (p. ex., apagões, comportamento caótico na intoxicação alcoólica) nem a outra condição médica (p. ex., crises parciais complexas).

**Fisiopatologia/Etiologia:** - Fortemente ligado a trauma infantil grave e crônico (abuso sexual/físico, negligência) antes dos 6-9 anos, aproximadamente, quando o senso de self coeso ainda está em desenvolvimento. - Acredita-se que a dissociação seja um mecanismo de defesa/estratégia de enfrentamento para compartimentalizar experiências avassaladoras. - Achados neurobiológicos (p. ex., alterações dos volumes do hipocampo/amígdala, desregulação frontolímbica) são sugestivos, mas não diagnósticos.

**Epidemiologia:** - Predomínio feminino em amostras clínicas; prevalência de cerca de 1-1,5% em amostras comunitárias. - Frequentemente diagnosticado no início da vida adulta, mas com atraso de anos; os pacientes comumente se apresentam com outras queixas.

**Quadro clínico:** - "Alters" de identidade com nomes, idades, gêneros, maneirismos e memórias diferentes. A identidade hospedeira/primária muitas vezes não tem consciência das outras. - Amnésia (a amnésia dissociativa é a característica central), episódios de fuga, despersonalização/desrealização. - Ouvir vozes (geralmente internas e vivenciadas como provenientes dos alters, não psicose verdadeira). - Comorbidades frequentes: TEPT, depressão, ansiedade, uso de substâncias, transtorno de personalidade borderline, sintomas somáticos, autolesão e alto risco de suicídio (cerca de 70% tentam).

**Diagnóstico diferencial (alto rendimento):** - Amnésia dissociativa: apenas perda de memória, sem fragmentação da identidade. A fuga dissociativa é um especificador dela (viagem com propósito, com amnésia e possível nova identidade). - Transtorno de despersonalização/desrealização: distanciamento de si ou do ambiente com teste de realidade preservado e sem alters de identidade. - Esquizofrenia: alucinações/delírios mais sintomas negativos, e sem identidades alternantes. As vozes são externas. - Transtorno de personalidade borderline: identidade e afeto instáveis, mas sem estados distintos com amnésia. - Simulação/transtorno factício, transtornos convulsivos (epilepsia do lobo temporal), estados induzidos por substâncias e TEPT.

**Manejo:** - Psicoterapia de longo prazo focada no trauma é a primeira linha, com abordagem orientada por fases: (1) segurança e estabilização, (2) processamento do trauma, (3) integração/reabilitação. - TCC, TCD e EMDR são usadas como adjuvantes. - Não há medicamento aprovado pela FDA para o TDI; tratar depressão, ansiedade ou TEPT comórbidos (p. ex., ISRS; prazosina para pesadelos). - A hipnose pode ser usada com cautela devido ao risco de falsas memórias.

**Pérolas para a prova:** - Vinheta clássica: paciente com história de abuso na infância que tem períodos de tempo perdidos sem explicação, encontra objetos desconhecidos, é chamado por nomes diferentes por outras pessoas e tem múltiplas personalidades distintas. - Não confundir com esquizofrenia ("personalidade dividida" é um termo inadequado para a esquizofrenia, que significa uma divisão da realidade). - Dissociação é questão de defesa madura versus imatura: é classificada como mecanismo de defesa imaturo. - Transtornos dissociativos como grupo: TDI, amnésia dissociativa, transtorno de despersonalização/desrealização.