mutismo seletivo

DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5: (1) Incapacidade consistente de falar em situações sociais específicas nas quais se espera que a criança fale (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações. (2) A perturbação interfere no desempenho educacional/profissional ou na comunicação social. (3) Duração ≥1 mês (não se limitando ao primeiro mês de escola). (4) Não se deve à falta de conhecimento ou de familiaridade com a língua falada exigida na situação social. (5) Não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância/gagueira) e não ocorre exclusivamente durante um transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. O DSM-5 o classifica entre os TRANSTORNOS DE ANSIEDADE.

EPIDEMIOLOGIA: Raro (<1%). O início costuma ocorrer antes dos 5 anos, mas muitas vezes é reconhecido quando a criança começa a escola e se espera que fale. Ligeiramente mais comum em meninas. Fatores de risco: história familiar de ansiedade/transtorno de ansiedade social, temperamento de inibição comportamental, bilinguismo ou imigração (fator de risco, mas não causa; a exclusão por falta de familiaridade com a língua continua valendo) e atrasos da fala/linguagem.

FISIOPATOLOGIA: Considerado uma manifestação de ansiedade social extrema. Altamente comórbido com o transtorno de ansiedade social (até ~90%), outros transtornos de ansiedade e, às vezes, transtornos da comunicação. Não é desafio voluntário nem comportamento opositor, e não é causado por trauma (visão ultrapassada). Os pacientes são fisicamente capazes de falar, e a comunicação não verbal (gestos, acenos, escrita) costuma estar preservada.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Criança que fala livremente em casa com a família, mas fica em silêncio na escola ou com estranhos. Características associadas incluem timidez, apego excessivo, retraimento social, paralisação (freezing) e postura rígida/expressão facial vazia em ambientes desencadeantes. Pode levar a prejuízo acadêmico e social e é de difícil avaliação na escola.

DIAGNÓSTICO: Clínico. Excluir perda auditiva, transtornos da linguagem/comunicação, transtorno do espectro autista e psicose; confirmar que a criança domina adequadamente o idioma.

TRATAMENTO: A primeira linha é a terapia comportamental/psicossocial: TCC com exposição gradual, esvanecimento de estímulos (stimulus fading), modelagem (shaping) e reforço positivo, além do envolvimento dos pais e da escola. Evitar pressionar a criança a falar. A farmacoterapia (ISRS, p. ex., fluoxetina) pode ser acrescentada em casos moderados a graves ou refratários. O prognóstico é bom com intervenção precoce, mas a ansiedade social frequentemente persiste.

DISTINÇÕES IMPORTANTES PARA PROVAS: - Mutismo seletivo: fala em alguns ambientes e não em outros, relacionado à ansiedade. - Recusa eletiva/opositora: não é o conceito do DSM-5; o nome "seletivo" substituiu "eletivo" porque a criança não escolhe ficar em silêncio. - Transtorno do espectro autista: déficits de reciprocidade social, comportamentos restritos/repetitivos e comunicação prejudicada em todos os ambientes. - Barreira linguística em criança imigrante ("período de silêncio") não conta como mutismo seletivo. - Mutismo na catatonia (esquizofrenia, transtorno do humor) ocorre com outros sinais catatônicos (posturas, flexibilidade cérea, negativismo). - O transtorno conversivo (transtorno neurológico funcional) pode se apresentar com afonia/mutismo, geralmente com um estressor agudo e em todos os ambientes. - Gagueira (transtorno da fluência com início na infância): fluxo da fala interrompido, não ausência de fala.