transtornos depressivos maiores

**DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5** - ≥5 de 9 sintomas durante o mesmo período de 2 semanas, representando uma mudança em relação ao estado basal. Pelo menos um deve ser humor deprimido ou anedonia (perda de interesse/prazer). - Mnemônico SIG E CAPS: Sleep changes (insônia ou hipersonia) [alterações do sono], Interest loss (anedonia) [perda de interesse], Guilt/worthlessness [culpa/inutilidade], Energy loss [perda de energia], Concentration problems [problemas de concentração], Appetite/weight change [alteração de apetite/peso], Psychomotor retardation or agitation [retardo ou agitação psicomotora], Suicidal ideation [ideação suicida]. - Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo e não são atribuíveis a uma substância ou condição médica (p. ex., hipotireoidismo). Não deve haver história de mania ou hipomania; caso contrário, o diagnóstico passa a ser transtorno bipolar. - Especificadores: com características melancólicas, atípicas, psicóticas, com início no periparto, padrão sazonal, catatonia, sofrimento ansioso.

**EPIDEMIOLOGIA / FATORES DE RISCO** - A prevalência ao longo da vida é de cerca de 15–20%. As mulheres são afetadas cerca de 2x mais que os homens. A idade média de início é na casa dos 20 anos. - Fatores de risco: história familiar, episódios prévios, adversidade na primeira infância, doença clínica crônica (AVC, IAM, câncer, doença de Parkinson), uso de substâncias, estado pós-parto e estressores sociais.

**FISIOPATOLOGIA** - Hipótese monoaminérgica: redução de serotonina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA) na sinapse. - Neuroendócrina: hiperatividade do eixo HPA (cortisol elevado, ausência de supressão no teste de supressão com dexametasona). - Hipótese neurotrófica: redução do BDNF com atrofia do hipocampo. Também há aumento de citocinas inflamatórias e alteração da atividade da amígdala e do córtex pré-frontal. - Alterações da arquitetura do sono: redução do sono de ondas lentas, redução da latência do sono REM e aumento da duração/densidade do REM no início da noite.

**SUBTIPOS CLÍNICOS (ALTO RENDIMENTO)** - Melancólico: despertar precoce pela manhã, variação diurna (pior pela manhã), anedonia acentuada, culpa excessiva, perda de peso. - Atípico: reatividade do humor, hipersonia, hiperfagia/ganho de peso, paralisia plúmbea, sensibilidade à rejeição. Classicamente responde bem aos inibidores da MAO. - Psicótico: delírios ou alucinações congruentes com o humor. Tratar com antidepressivo associado a antipsicótico, ou ECT. - Padrão sazonal: início no inverno. Tratar com fototerapia. - Periparto: início durante a gestação ou em até 4 semanas após o parto. Difere do "baby blues" ("postpartum blues"; resolve em até 2 semanas, sem necessidade de tratamento) e da psicose pós-parto (emergência psiquiátrica).

**DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL** - Transtorno depressivo persistente (distimia): humor deprimido na maior parte dos dias por ≥2 anos (≥1 ano em crianças/adolescentes), com sintomas menos graves. - Transtorno bipolar: qualquer história de mania ou hipomania. - Transtorno de adaptação: estressor identificável, com sintomas que não preenchem os critérios de TDM. - Luto normal: o DSM-5 permite o diagnóstico de TDM no contexto de luto se os critérios forem preenchidos. O transtorno do luto prolongado é um diagnóstico distinto. - Causas clínicas: hipotireoidismo, anemia, síndrome de Cushing, deficiência de vitamina B12 e medicamentos (corticoides, interferon, betabloqueadores, isotretinoína, reserpina). - Transtorno do humor induzido por substâncias.

**MANEJO** - Leve a moderado: psicoterapia (TCC, terapia interpessoal) e/ou antidepressivo. - Moderado a grave: antidepressivo, com ou sem psicoterapia. - Primeira linha: ISRS (fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina). São bem tolerados e seguros em caso de superdosagem. O início do efeito ocorre em 2–6 semanas. Continuar por 6–12 meses após a remissão (por mais tempo, ou indefinidamente, em episódios recorrentes). - Efeitos adversos dos ISRS: disfunção sexual, desconforto gastrointestinal, insônia/ansiedade e hiponatremia (SIADH, especialmente em idosos). A síndrome serotoninérgica (hipertermia, clônus, hiper-reflexia, diarreia, agitação) ocorre com a combinação de agentes serotoninérgicos ou IMAO. O citalopram acarreta risco de prolongamento do QT dependente da dose. A paroxetina tem os maiores efeitos anticolinérgicos e a maior preocupação teratogênica. - IRSN (venlafaxina, duloxetina): úteis na presença de dor neuropática ou fibromialgia comórbidas. A venlafaxina pode elevar a PA. - Bupropiona (IRND): sem efeitos colaterais sexuais, auxilia na cessação do tabagismo e causa perda de peso. Reduz o limiar convulsivo, portanto deve ser evitada em bulimia/anorexia e em transtornos convulsivos. - Mirtazapina (antagonista α2): aumenta o apetite e causa sedação. Útil em pacientes deprimidos com insônia e perda de peso. - Trazodona: usada principalmente para insônia. Risco de priapismo. - ADT (amitriptilina, nortriptilina): "3 Cs" da toxicidade (Convulsions, Coma, Cardiac arrhythmias) [convulsões, coma, arritmias cardíacas], além de efeitos anticolinérgicos. O bloqueio dos canais de sódio com QRS alargado é tratado com bicarbonato de sódio. - IMAO (fenelzina, tranilcipromina): usados na depressão atípica. Os riscos são crise hipertensiva com alimentos contendo tiramina e síndrome serotoninérgica. - Vortioxetina e vilazodona: agentes multimodais com menos efeitos colaterais sexuais. - ECT: mais eficaz na depressão grave, psicótica, catatônica ou resistente ao tratamento, e em pacientes com risco agudo de suicídio e em gestantes. Os efeitos adversos são amnésia retrógrada transitória e cefaleia. Não há contraindicações absolutas, embora a PIC elevada seja uma importante contraindicação relativa. - Depressão resistente ao tratamento: potencializar com lítio, antipsicóticos atípicos (aripiprazol, quetiapina) ou T3. Esketamina intranasal (antagonista de NMDA) e estimulação magnética transcraniana (EMT) são outras opções. Zuranolona e brexanolona (moduladores do GABA-A) são usadas na depressão pós-parto. - Advertência em destaque (boxed warning): aumento da ideação suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens (<25 anos) que iniciam antidepressivos. Monitorar de perto.

**PONTOS CLÍNICOS-CHAVE** - Sempre rastrear o risco de suicídio. Fatores de risco: sexo masculino, idade avançada, tentativas prévias, plano, acesso a armas de fogo, uso de substâncias e isolamento social. As mulheres tentam mais, mas os homens completam mais. - Instrumentos de rastreio: PHQ-2 e PHQ-9. Rastrear transtorno bipolar (história de mania) antes de iniciar um antidepressivo, pois a monoterapia pode precipitar mania. - Excluir causas orgânicas com TSH, hemograma, B12 e painel metabólico. - Não suspender o antidepressivo abruptamente. A síndrome de descontinuação dos ISRS apresenta-se com sintomas semelhantes aos de gripe, tontura e "brain zaps" [choques cerebrais].