transtorno disruptivo da desregulação do humor

**Critérios diagnósticos do DSM-5 (alto rendimento):** - Acessos de raiva graves e recorrentes (explosões verbais e/ou agressão física a pessoas ou propriedade), muito desproporcionais em intensidade ou duração à situação e incompatíveis com o nível de desenvolvimento. - Frequência: ≥3 vezes por semana. - Humor entre os acessos: persistentemente irritável ou raivoso na maior parte do dia, quase todos os dias, observável por outras pessoas (pais, professores, colegas). - Duração: sintomas presentes por ≥12 meses, sem período livre de sintomas com duração ≥3 meses consecutivos. - Contexto: presente em ≥2 de 3 contextos (casa, escola, com colegas) e grave em pelo menos um. - Idade: o diagnóstico não deve ser feito antes dos 6 anos nem após os 18 anos. A idade de início é antes dos 10 anos. - Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco distinto com duração >1 dia (esta é a distinção fundamental em relação ao transtorno bipolar).

**Exclusões / não pode coexistir com:** - Transtorno de oposição desafiante (TOD), transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar. Se os critérios de TDDH e de TOD forem ambos preenchidos, faz-se apenas o diagnóstico de TDDH. - Pode coexistir com transtorno depressivo maior, TDAH, transtorno de conduta e transtornos por uso de substâncias. - Os sintomas não devem ser atribuíveis a substâncias, a outra condição médica ou neurológica, nem ocorrer apenas durante um episódio de transtorno depressivo maior ou de outro transtorno psiquiátrico (p. ex., transtorno do espectro autista, TEPT, ansiedade de separação).

**Fisiopatologia / epidemiologia:** - A etiologia não está totalmente definida. Pesquisas implicam déficits na regulação emocional, na tolerância à frustração e no processamento de ameaça/recompensa (disfunção dos circuitos da amígdala e pré-frontal). - A prevalência é de cerca de 2–5% nas crianças; é mais comum no sexo masculino e em crianças em idade escolar, e diminui na adolescência. - Está associado à irritabilidade como dimensão central (crônica, não episódica).

**Por que existe:** - Nas décadas de 1990–2000, o transtorno bipolar pediátrico passou a ser diagnosticado com mais frequência, inclusive em crianças com irritabilidade crônica não episódica. O TDDH foi incluído no DSM-5 (2013) entre os Transtornos Depressivos para refletir que essas crianças não têm alto risco de transtorno bipolar.

**História natural:** - Estudos longitudinais mostram que a irritabilidade crônica prediz transtornos depressivos unipolares e transtornos de ansiedade posteriores, não transtorno bipolar.

**Manejo:** - A primeira linha é o tratamento psicossocial: treinamento de pais (parent management training, PMT) e terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a criança, com ênfase na regulação emocional e na tolerância à frustração. - A farmacoterapia é adjuvante e baseada em evidências limitadas. As opções incluem estimulantes se houver TDAH comórbido (podem reduzir a irritabilidade), ISRS se houver ansiedade ou depressão comórbida e antipsicóticos atípicos (p. ex., risperidona, aripiprazol) para agressividade grave, com monitoramento metabólico. - Não há medicamento aprovado pela FDA especificamente para o TDDH.

**Diferenciais de prova:** - **Transtorno bipolar:** elevação episódica do humor com diminuição da necessidade de sono, grandiosidade e distratibilidade, com duração de dias. O TDDH é crônico e não episódico. - **TOD:** padrão de humor raivoso/irritável, comportamento argumentativo/desafiador e vingatividade, sem os acessos graves e frequentes do TDDH. O TDDH tem precedência se ambos forem preenchidos. - **Transtorno explosivo intermitente:** acessos agressivos impulsivos discretos, mas o humor entre os acessos é normal. - **Transtorno de conduta:** violação dos direitos dos outros e das normas sociais (p. ex., roubo, crueldade, incêndio provocado), e não acessos movidos pelo humor. - **Transtorno depressivo maior:** em crianças, a irritabilidade pode ser o sintoma de humor, mas o padrão é episódico e acompanhado de sintomas neurovegetativos e anedonia.

**Vinheta clássica:** Um menino de 8 anos apresenta há mais de um ano irritabilidade diária e humor raivoso, com acessos explosivos de raiva 4–5 vezes por semana em casa e na escola, como gritar e arremessar objetos por frustrações pequenas. Não há episódios distintos de humor elevado nem de diminuição da necessidade de sono. O diagnóstico é TDDH.