transtornos obsessivo-compulsivos

**Definição (DSM-5-TR):** O TOC tem um capítulo próprio, "Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados". Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, intrusivos e indesejados que causam ansiedade acentuada. Compulsões são comportamentos repetitivos (lavar, verificar, ordenar) ou atos mentais (contar, rezar) que a pessoa sente que precisa realizar em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas. Os sintomas ocupam >1 h/dia ou causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. O insight é especificado como bom/razoável, pobre ou ausente/delirante. Existe também um especificador relacionado a tiques.

**Característica-chave:** Os sintomas são egodistônicos, ou seja, o paciente os reconhece como angustiantes e excessivos. Isso distingue o TOC do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), que é egossintônico. Pacientes com TPOC veem seu perfeccionismo, rigidez e organização como corretos. Eles não têm verdadeiras obsessões e compulsões.

**Temas comuns:** - Contaminação, que leva à lavagem - Dúvida sobre dano (p. ex., fogão ligado), que leva à verificação - Simetria ou ordem - Pensamentos tabu ou inaceitáveis (agressivos, sexuais, religiosos)

**Epidemiologia:** A prevalência ao longo da vida é de cerca de 2%. O início costuma ocorrer no fim da adolescência ou no início da vida adulta, com padrão bimodal e um segundo pico na infância. Homens tendem a ter início mais precoce. Há forte comorbidade com depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de tique (Tourette) e TDAH.

**Fisiopatologia:** - Disfunção dos circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais (CETC), incluindo o córtex orbitofrontal, o córtex cingulado anterior e o núcleo caudado - Desregulação serotoninérgica (apoiada pela resposta aos ISRS), com envolvimento também do glutamato - Contribuição genética (maior concordância em parentes de primeiro grau) - **PANDAS/PANS:** TOC ou tiques de início abrupto na infância após infecção por estreptococo do grupo A, que se acredita envolver mimetismo molecular autoimune acometendo os núcleos da base

**Tratamento:** - **TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR)** é a psicoterapia de primeira linha. - **ISRS** (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina) são a farmacoterapia de primeira linha. Exigem doses mais altas e tempos de tratamento mais longos (8-12 semanas) do que na depressão. - **Clomipramina** (um antidepressivo tricíclico com forte inibição da recaptação de serotonina) é uma opção eficaz de segunda linha. - A potencialização com antipsicóticos em dose baixa (p. ex., risperidona, aripiprazol) é usada em casos refratários, especialmente com tiques. - Casos graves refratários podem ser tratados com estimulação cerebral profunda, EMT ou cingulotomia.

**Transtornos relacionados (espectro obsessivo-compulsivo do DSM-5):** - Transtorno dismórfico corporal - Transtorno de acumulação - Tricotilomania (arrancar os cabelos) - Transtorno de escoriação (arrancar a pele)

**Pérolas para provas:** - Egodistônico = TOC, egossintônico = TPOC. - Não confundir obsessões com delírios psicóticos. O insight geralmente é preservado no TOC. - Não confundir obsessões com as preocupações do transtorno de ansiedade generalizada, que dizem respeito a problemas da vida real. - Mecanismos de defesa no TOC: isolamento de afeto, anulação, formação reativa, intelectualização. - TOC de início súbito em uma criança após infecção estreptocócica sugere PANDAS. - Entre os ISRS, a fluvoxamina é usada especificamente para TOC em alguns contextos. A clomipramina é a resposta clássica entre os tricíclicos.