transtorno de personalidade narcisista

**Definição (DSM-5-TR):** Padrão global de grandiosidade (na fantasia ou no comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, com início até o começo da vida adulta e presente em múltiplos contextos. O diagnóstico exige ≥5 de 9 critérios.

**Critérios do DSM (mnemônico "SPECIAL"):** - **S**pecial (acredita ser especial/único e que só deve se associar a pessoas de alto status) - **P**reoccupied with fantasies of unlimited success, power, brilliance, beauty, or ideal love [preocupação com fantasias de sucesso, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal ilimitados] - **E**ntitlement [sensação de merecimento de direitos especiais] - **C**onceited: senso grandioso de autoimportância (exagera conquistas/talentos) - **I**nterpersonally exploitative [explora os outros nas relações interpessoais] - **A**rrogant (comportamentos/atitudes arrogantes) - **L**acks empathy [falta de empatia] - Exige admiração excessiva - Tem inveja dos outros ou acredita que os outros têm inveja dele

**Epidemiologia/fatores de risco:** A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 1–6%. É mais comum em homens (cerca de 50–75% dos casos). Entre os fatores contribuintes propostos estão extremos na criação (elogio excessivo/supervalorização ou negligência/desvalorização) e fatores genéticos/temperamentais.

**Fisiopatologia/psicodinâmica:** Sob a aparência grandiosa há autoestima frágil. Os mecanismos de defesa incluem **cisão**, **idealização/desvalorização**, **projeção** e **negação**. Kernberg descreveu o "narcisismo maligno" e Kohut enfatizou as falhas da criação empática. O narcisismo vulnerável (encoberto), com hipersensibilidade, vergonha e retraimento, difere do narcisismo grandioso (manifesto).

**Características clínicas:** - Hipersensibilidade a críticas ou desprezos percebidos, que podem desencadear **raiva narcísica**, vergonha ou humilhação - Relacionamentos de longo prazo ruins - Frequentemente se apresenta com depressão, uso de substâncias ou outras características de transtorno de personalidade após uma "injúria narcísica" (p. ex., perda do emprego, divórcio, envelhecimento) - Insight pobre, de modo que os pacientes raramente buscam tratamento por conta própria

**Diagnóstico diferencial:** - **Histriônico:** busca de atenção e comportamento emocional/dramático, com conduta sedutora. Pacientes com TPN buscam admiração por suas realizações. - **Antissocial:** viola os direitos dos outros, com transtorno da conduta antes dos 15 anos. Ambos são exploradores, mas os pacientes antissociais apresentam criminalidade e impulsividade. - **Borderline:** relacionamentos instáveis, perturbação da identidade, autolesão e medo de abandono. - **Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva:** perfeccionismo e rigidez, mas esses pacientes são autocríticos, e não com sensação de merecimento de direitos especiais. - **Mania/hipomania do transtorno bipolar:** grandiosidade episódica, e não um padrão ao longo de toda a vida.

**Tratamento:** - **Psicoterapia** de longo prazo (psicodinâmica, focada na transferência, focada em esquemas ou baseada em TCC) é a base do tratamento. - A farmacoterapia trata apenas comorbidades (depressão, ansiedade, uso de substâncias). Não há medicamento aprovado pela FDA para o TPN.

**Pontos-chave para a prova:** - Grupo B = "dramático, emocional, errático" (antissocial, borderline, histriônico, narcisista). - Os transtornos de personalidade são **egossintônicos**, portanto os pacientes em geral não veem o próprio comportamento como o problema. Compare com condições egodistônicas, como o TOC. - Uma vinheta clássica: paciente que exige o "melhor médico", desvaloriza a equipe e reage com raiva quando lhe dizem que não é especial. - Manejo desse paciente: manter-se profissional, estabelecer limites firmes, demonstrar empatia sem fazer conluio e evitar reagir à desvalorização ou à bajulação.