transtorno da personalidade evitativa

**Definição (DSM-5-TR):** Padrão persistente de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, com início até o começo da vida adulta, com ≥4 de 7 critérios: 1. Evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo (medo de crítica, desaprovação, rejeição) 2. Não se dispõe a se envolver com pessoas a menos que tenha certeza de que gostam dele 3. Reservado em relacionamentos íntimos por medo de vergonha ou ridicularização 4. Preocupado em ser criticado ou rejeitado em situações sociais 5. Inibido em novas situações interpessoais devido a sentimentos de inadequação 6. Vê a si mesmo como socialmente inapto, pessoalmente pouco atraente ou inferior 7. Incomumente relutante em assumir riscos pessoais ou se envolver em novas atividades porque isso pode se mostrar constrangedor

**Fisiopatologia/Etiologia:** Multifatorial: inibição comportamental/timidez de temperamento na infância (hereditária), rejeição ou crítica parental precoce, rejeição pelos pares/bullying e negligência emocional. Modelo cognitivo: crenças centrais de ser defeituoso ou não amável, com viés atencional para sinais de rejeição e reforço da evitação por meio da redução da ansiedade (reforço negativo). Psicodinâmico: baixa autoestima, vergonha. A prevalência é de cerca de 2–3%, com distribuição aproximadamente igual entre os sexos.

**Significado clínico/Principais associações:** - Grupo C (ansioso/medroso): transtornos da personalidade evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. - Forte comorbidade e sobreposição com o transtorno de ansiedade social (tipo generalizado); o TPAv (AvPD) é frequentemente considerado a extremidade mais grave e abrangente do espectro. Também associado a depressão, outros transtornos de ansiedade e uso de substâncias. - Mecanismo de defesa: fantasia e evitação (também retraimento/inibição). - Os traços de personalidade são egossintônicos em alguns transtornos da personalidade, mas os pacientes evitativos costumam ser egodistônicos: sofrem com o isolamento e anseiam por proximidade.

**Principais diferenciadores (alto rendimento para provas):** - **vs. Transtorno da personalidade esquizoide (Grupo A):** Pacientes esquizoides são indiferentes aos relacionamentos e preferem a solidão (emocionalmente frios, sem desejo de intimidade). Pacientes evitativos desejam relacionamentos, mas temem a rejeição. - **vs. Transtorno de ansiedade social:** O medo se limita a situações sociais ou de desempenho específicas e está menos ligado à identidade global, embora os dois se sobreponham bastante. O TPAv (AvPD) é mais abrangente, com inadequação mais profunda no nível da identidade. - **vs. Transtorno da personalidade dependente:** Pacientes dependentes são apegados, buscam reasseguramento e cuidado e temem o abandono. Pacientes evitativos se afastam dos relacionamentos por medo de rejeição. - **vs. Transtorno da personalidade esquizotípica:** Pacientes esquizotípicos apresentam crenças estranhas, pensamento mágico e comportamento excêntrico. - **vs. Transtorno da personalidade paranoide:** Pacientes paranoides evitam proximidade por desconfiança e suspeita da intenção maligna dos outros, não por medo de constrangimento.

**Vinheta clássica:** Um homem de 28 anos trabalha no turno da noite repondo prateleiras para evitar colegas, não tem amigos próximos além da família, recusa promoções que exigem trabalho em equipe e diz que adoraria ter uma namorada, mas tem certeza de que ela o acharia entediante e o rejeitaria. Ele relata solidão e baixa autoestima.

**Manejo:** - Primeira linha: psicoterapia. TCC (exposição a situações sociais temidas, reestruturação cognitiva das crenças centrais negativas), terapia do esquema, terapia psicodinâmica e terapia em grupo/treinamento de habilidades sociais. Uma forte aliança terapêutica é importante, pois os pacientes temem também a crítica do terapeuta. - Farmacoterapia: nenhum medicamento é aprovado especificamente para o TPAv (AvPD). ISRS/IRSN são usados para ansiedade social, depressão ou ansiedade generalizada comórbidas. Benzodiazepínicos geralmente são evitados pelo risco de dependência. Betabloqueadores (p. ex., propranolol) podem ajudar na ansiedade de desempenho.

**Prognóstico:** Crônico, mas os sintomas frequentemente diminuem com a idade e com o tratamento. O prejuízo funcional (ocupacional e social) pode ser significativo.