transtorno da conduta

**Definição (DSM-5-TR):** Padrão repetitivo e persistente de comportamento que viola os direitos de outras pessoas ou normas apropriadas à idade, com ≥3 de 15 critérios nos últimos 12 meses e ≥1 nos últimos 6 meses. O comportamento deve causar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

**Quatro categorias de critérios:** 1. Agressão a pessoas e animais (bullying, brigas, uso de armas, crueldade física com pessoas/animais, assalto com confronto à vítima, sexo forçado) 2. Destruição de propriedade (incêndio provocado, vandalismo) 3. Falsidade ou furto (arrombamento e invasão, mentir para obter bens, furto em lojas) 4. Violações graves de regras (faltar à escola sem justificativa antes dos 13 anos, fugir de casa durante a noite, ficar fora à noite apesar da proibição dos pais antes dos 13 anos)

**Subtipos/especificadores:** - De início na infância (≥1 sintoma antes dos 10 anos), que tem pior prognóstico, é mais frequente no sexo masculino e tem mais comorbidade com TDAH - De início na adolescência - De início não especificado - "Com emoções pró-sociais limitadas" (traços de insensibilidade e falta de emoção): ausência de remorso/culpa, falta de empatia, despreocupação com o desempenho, afeto superficial. Esse especificador prediz um curso mais grave e estável e é o análogo infantil mais próximo da psicopatia.

**Epidemiologia e fatores de risco:** - Mais comum no sexo masculino - Fatores genéticos e de temperamento (temperamento difícil, QI baixo, baixa reatividade autonômica) - Fatores ambientais: abuso/negligência infantil, parentalidade severa ou inconsistente, criminalidade ou uso de substâncias pelos pais, conflito familiar, pobreza, rejeição pelos pares ou convívio com pares desviantes - Neurobiologia: redução da função da amígdala e do córtex pré-frontal (ventromedial), baixa frequência cardíaca de repouso e baixa reatividade do cortisol

**Comorbidades:** TDAH (muito comum), transtorno desafiador de oposição (TDO), transtornos por uso de substâncias, depressão/ansiedade, transtornos de aprendizagem e TEPT.

**Diagnóstico diferencial:** - **TDO:** Comportamento desafiador, raivoso e vingativo em relação a figuras de autoridade, mas sem violação dos direitos básicos dos outros. O TDO é menos grave e frequentemente precede o transtorno da conduta. - **TDAH:** Impulsividade sem padrão de violação de direitos (embora os dois frequentemente coexistam). - **Transtorno da personalidade antissocial:** Idade ≥18 anos com padrão de desrespeito aos direitos dos outros e história de transtorno da conduta antes dos 15 anos. - **Transtornos do humor, transtorno explosivo intermitente, transtorno de adaptação:** Considerar se os comportamentos não se encaixarem no padrão acima.

**Manejo:** - A primeira linha é psicossocial: treinamento de manejo parental (parent management training, PMT) e terapia multissistêmica (MST) para adolescentes. Também são usados terapia cognitivo-comportamental e treinamento de habilidades de resolução de problemas. - Nenhum medicamento é aprovado pela FDA para o transtorno da conduta. Tratar as condições comórbidas (p. ex., estimulantes para TDAH). Antipsicóticos atípicos (p. ex., risperidona) ou estabilizadores do humor podem ser usados na agressividade grave, mas apenas como adjuvantes.

**Prognóstico/Pontos de alto rendimento:** - Uma proporção substancial dos indivíduos com transtorno da conduta de início na infância (especialmente com traços de insensibilidade e falta de emoção) evolui para TPAS. - Outros desfechos na vida adulta incluem transtornos por uso de substâncias, encarceramento e transtornos do humor. - Clássico de provas: criança ou adolescente com faltas escolares sem justificativa, crueldade com animais, incêndio provocado e brigas. Se o paciente tem menos de 18 anos, o diagnóstico é transtorno da conduta; se tem 18 anos ou mais com história de transtorno da conduta, é TPAS. - A tríade de enurese, incêndio provocado e crueldade com animais (a "tríade de Macdonald") está historicamente ligada a violência posterior, mas tem baixa validade preditiva.