transtornos de ansiedade social

**Definição (DSM-5-TR):** Medo ou ansiedade acentuados em relação a uma ou mais situações sociais que envolvem possível escrutínio por outras pessoas (conversas, ser observado comendo, falar em público/apresentar-se). A pessoa teme agir de uma forma que será avaliada negativamente (humilhação, constrangimento, rejeição). Critérios: as situações sociais quase sempre provocam medo; são evitadas ou suportadas com sofrimento intenso; o medo é desproporcional à ameaça real; duração ≥6 meses (em todas as idades); sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo; não é mais bem explicado por substâncias, outra condição médica ou outro transtorno mental (p. ex., transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal, transtorno do espectro autista).

**Especificadores:** - *Somente desempenho*: medo restrito a falar ou se apresentar em público (p. ex., medo de palco). - *Generalizado* (terminologia mais antiga): o medo abrange a maioria das situações sociais; mais grave e mais incapacitante.

**Epidemiologia/Fatores de risco:** Início típico na metade da adolescência (frequentemente entre 13 e 20 anos); prevalência ao longo da vida de ~10%; ligeiramente mais comum em mulheres. Os fatores de risco incluem inibição comportamental na infância, história familiar (parentes de primeiro grau têm risco ~2 a 6 vezes maior), superproteção ou crítica por parte dos pais, bullying e maus-tratos na infância. Comorbidades comuns: depressão maior, outros transtornos de ansiedade e transtornos por uso de álcool/substâncias (automedicação). Também está associado a maior risco de suicidalidade.

**Fisiopatologia:** Hiper-reatividade da amígdala a sinais de ameaça social (p. ex., rostos zangados ou críticos), com regulação pré-frontal prejudicada. Desregulação serotoninérgica, noradrenérgica e GABAérgica está implicada. Os modelos cognitivos descrevem atenção negativa voltada para si mesmo, ansiedade antecipatória e ruminação pós-evento, que mantêm a evitação.

**Apresentação clínica:** Ansiedade antecipatória, rubor, tremor, sudorese, taquicardia, náuseas, voz trêmula e evitação da escola, do trabalho ou de encontros românticos. Os sintomas físicos são simpáticos (autonômicos) e podem evoluir para ataques de pânico situacionais.

**Diagnóstico diferencial (alto rendimento):** - *Transtorno da personalidade evitativa*: padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à crítica desde o início da vida adulta; sobrepõe-se muito ao TAS generalizado, e a distinção é que a personalidade evitativa é mais difusa e semelhante a um traço. - *Transtorno de pânico*: ataques de pânico inesperados com medo de novos ataques, não medo de avaliação social. - *Agorafobia*: medo de situações em que a fuga é difícil, não medo de escrutínio. - *Mutismo seletivo*: incapacidade de falar em contextos sociais específicos na infância. - *Timidez normal*: sem prejuízo significativo. - *Transtorno do espectro autista*: déficits na comunicação social, com comportamentos restritos/repetitivos. - *Transtorno de ansiedade generalizada*: preocupação excessiva com múltiplos domínios, não focada na avaliação social. - *Fobia específica*: medo de um objeto ou situação específica (p. ex., alturas), não de julgamento social.

**Manejo:** - *Psicoterapia*: a TCC, com reestruturação cognitiva e exposição gradual, é de primeira linha e tem benefício duradouro. - *Farmacoterapia*: ISRS (sertralina, paroxetina, fluvoxamina, escitalopram) e IRSN (venlafaxina XR) são de primeira linha para o TAS generalizado. As opções de segunda linha incluem benzodiazepínicos (p. ex., clonazepam; limitados por dependência e tolerância, e evitados no uso de substâncias) e IMAO (fenelzina; eficazes, mas as restrições dietéticas de tiramina e o risco de síndrome serotoninérgica limitam o uso). Gabapentina e pregabalina são alternativas. - *Tipo somente desempenho*: propranolol (ou atenolol) 30 a 60 minutos antes do evento atenua os sintomas adrenérgicos (tremor, palpitações). Não trata a ansiedade cognitiva e é usado conforme a necessidade, e não diariamente. - *Evitar*: álcool como automedicação; a buspirona não é eficaz.

**Pérolas para as provas:** - Início na adolescência + medo de constrangimento/escrutínio + evitação → TAS. - "Medo apenas de falar em público" → propranolol se necessário. - Generalizado/crônico → ISRS + TCC. - Duração ≥6 meses é exigida (exigência para todas as idades no DSM-5). - Diferenciar da personalidade evitativa (traço difuso e vitalício com sentimento de inadequação).