acidose tubular renal distal

A acidose tubular renal distal resulta da disfunção das células intercaladas α do ducto coletor, que normalmente secretam H+ por meio das bombas H+-ATPase e H+/K+-ATPase e regeneram bicarbonato por meio do trocador Cl-/HCO3- (AE1/proteína banda 3). Os defeitos podem ser hereditários (mutações nos genes ATP6V1B1, ATP6V0A4 ou SLC4A1/AE1) ou adquiridos (doenças autoimunes como síndrome de Sjögren e LES, toxicidade por anfotericina B, uropatia obstrutiva, doença falciforme). Como a secreção de H+ está prejudicada, o pH urinário permanece inadequadamente alto (>5,5) mesmo na vigência de acidose sistêmica; essa é a principal característica que a distingue da ATR proximal (tipo 2), na qual a acidificação distal está intacta e a urina pode se tornar ácida. A acidose crônica causa tamponamento ósseo (liberação de cálcio e fosfato do osso), levando a hipercalciúria e hipocitratúria (o citrato é reabsorvido mais avidamente na acidose), o que, junto com a urina alcalina, favorece a formação de cálculos de fosfato de cálcio e nefrocalcinose. A hipocalemia ocorre devido ao aumento da secreção de K+ impulsionada pela aldosterona (como mecanismo compensatório quando a secreção de H+ falha, a via de troca Na+/K+ passa a ser favorecida) e pode levar a fraqueza muscular. A ATR distal também está associada a osteomalácia/raquitismo em crianças, devido à acidose crônica que afeta a mineralização óssea, e a déficit de crescimento. O diagnóstico envolve confirmar acidose metabólica sem ânion gap e pH urinário >5,5 apesar da acidemia, podendo ser confirmado com o teste de sobrecarga de cloreto de amônio (falha em acidificar a urina abaixo de pH 5,5) ou com o ânion gap urinário (que será mais positivo, ao contrário das perdas gastrointestinais de bicarbonato, que mostram ânion gap urinário negativo). O tratamento consiste em suplementação oral de bicarbonato ou citrato para corrigir a acidose, repor potássio e prevenir a formação de cálculos e a doença óssea. Contraste com a ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo), que causa hipercalemia em vez de hipocalemia, e com a ATR tipo 2 (proximal), que envolve reabsorção defeituosa de HCO3- no túbulo proximal e está associada à síndrome de Fanconi.