acidose tubular renal tipo 1

**Fisiopatologia** - As células intercaladas alfa do néfron distal (ducto coletor) normalmente secretam H+ por meio da H+-ATPase apical e da H+/K+-ATPase, com troca HCO3-/Cl- (AE1) no lado basolateral. Isso acidifica a urina e gera bicarbonato novo. - Na ATR tipo 1 (distal), a secreção de H+ falha (ou há retrodifusão de H+, como ocorre com a anfotericina B). O resultado é a incapacidade de reduzir o pH urinário abaixo de 5,5 apesar da acidemia sistêmica, e redução da excreção de NH4+ (amônio). - Exames laboratoriais: acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica), HCO3- sérico baixo, **pH urinário >5,5**, ânion gap urinário positivo (refletindo a baixa excreção de NH4+) e **hipopotassemia**.

**Por que há hipopotassemia?** - A acidose crônica e a contração de volume aumentam a oferta distal de Na+ e a aldosterona. Como a secreção de H+ está prejudicada, o K+ é secretado em troca da reabsorção de Na+, de modo que o K+ é perdido na urina. (Contrasta com a ATR tipo 4, na qual ocorre hiperpotassemia.)

**Por que há cálculos e nefrocalcinose?** - A acidose tamponada pelo osso libera cálcio e fosfato, causando hipercalciúria. - A acidose também diminui a reabsorção proximal de citrato → **hipocitratúria** (o citrato normalmente quela o cálcio). - O pH urinário permanece persistentemente alto, de modo que se formam cálculos de fosfato de cálcio. Resultado: nefrolitíase e nefrocalcinose. - O tamponamento ósseo crônico causa osteomalácia/raquitismo e déficit de crescimento em crianças.

**Causas** - Autoimunes: **síndrome de Sjögren** (clássica), AR, LES, colangite biliar primária - Fármacos/toxinas: **anfotericina B** (permeabilidade da membrana → retrodifusão de H+), lítio, ifosfamida, tolueno - Genéticas: mutações de AE1 (SLC4A1) (AD ou AR), mutações de ATP6V1B1/ATP6V0A4 (AR; associadas a perda auditiva neurossensorial) - Outras: estados de hipercalciúria, doença falciforme, uropatia obstrutiva, rejeição de transplante renal

**Características clínicas** - Fraqueza, paralisia muscular, arritmias decorrentes da hipopotassemia - Poliúria, nefrolitíase, dor no flanco - Baixo ganho ponderal/déficit de crescimento e raquitismo em crianças - Hiperventilação compensatória (Kussmaul)

**Diagnóstico** - Acidose metabólica com AG normal + pH urinário >5,5 + hipopotassemia. - Ânion gap urinário positivo (Na+ + K+ − Cl−) indica baixa excreção de NH4+. - Se não estiver claro, um teste de sobrecarga ácida (NH4Cl) ou o teste com furosemida/fludrocortisona pode mostrar a falha em acidificar a urina.

**Tratamento** - Terapia alcalinizante (bicarbonato de sódio ou citrato de potássio), que corrige a acidose, reduz a hipercalciúria e aumenta o citrato urinário. - Reposição de potássio (administrar K+ antes/junto com a correção da acidose, pois corrigir a acidose pode piorar a hipopotassemia). - Tratar a causa subjacente.

**Comparação para provas** - **Tipo 1 (distal):** secreção de H+ prejudicada, pH urinário >5,5, **K+ baixo**, cálculos de fosfato de cálcio. - **Tipo 2 (proximal):** reabsorção de HCO3- prejudicada (síndrome de Fanconi), pH urinário <5,5 quando o HCO3- sérico cai abaixo do limiar, K+ baixo, raquitismo/osteomalácia, tratada com doses elevadas de álcali ± tiazídicos. - **Tipo 4 (hipoaldosteronismo):** hiperpotassemia, pH urinário <5,5, síntese de NH3 diminuída; observada na nefropatia diabética, com inibidores da ECA, espironolactona, insuficiência adrenal.

**Pérolas de alto rendimento** - "Distal = Doesn't secrete H+; stones, hypokalemia, high urine pH." [Distal = não secreta H+; cálculos, hipopotassemia, pH urinário alto.] - Sjögren + acidose hipopotassêmica com AG normal + cálculos → ATR tipo 1. - Anfotericina B → ATR tipo 1 por retrodifusão de H+.