ATR tipo 2

Fisiopatologia: O túbulo proximal normalmente reabsorve ~85-90% do HCO3- filtrado. Na ATR tipo 2, essa reabsorção está comprometida por disfunção do trocador Na+/H+ (NHE3) e/ou da atividade da anidrase carbônica, causando perda de HCO3- na urina. À medida que o HCO3- sérico cai, menos é filtrado, e por fim a quantidade filtrada se iguala à capacidade reabsortiva reduzida, permitindo que o néfron distal (que está íntegro) acidifique a urina de forma apropriada (pH urinário <5,5) quando um novo estado de equilíbrio é atingido — o que a distingue da ATR tipo 1 (distal), em que o pH urinário permanece >5,5 apesar da acidose.

Etiologias: Frequentemente faz parte da disfunção tubular proximal generalizada (síndrome de Fanconi), que pode ser causada por: mieloma múltiplo (nefropatia por cadeias leves), doença de Wilson, cistinose (causa mais comum em crianças), toxicidade por metais pesados (chumbo, cádmio), medicamentos (inibidores da anidrase carbônica como acetazolamida, tenofovir, ifosfamida, tetraciclinas vencidas) e deficiência de vitamina D. A ATR tipo 2 isolada é rara.

Quadro clínico: Hipopotassemia (devido ao maior aporte distal de Na+, que aumenta a secreção de K+ por maior atividade da aldosterona e pela secreção de K+ dependente do fluxo), acidose metabólica com ânion gap normal, déficit de crescimento/raquitismo em crianças (devido à síndrome de Fanconi associada e à perda de fosfato) e manifestações da síndrome de Fanconi (glicosúria apesar de glicemia normal, fosfatúria, aminoacidúria, uricosúria).

Diagnóstico: Excreção fracionada de bicarbonato >15% durante o teste de sobrecarga de bicarbonato; pH urinário <5,5 quando o HCO3- sérico está significativamente reduzido (distinguindo da ATR tipo 1); evidência de outras disfunções do túbulo proximal (glicosúria, fosfatúria, aminoacidúria) sustenta síndrome de Fanconi.

Tratamento: Doses elevadas de bicarbonato ou citrato por via oral (doses muito maiores que na ATR tipo 1 devido à perda contínua de bicarbonato), reposição de potássio, diuréticos tiazídicos (paradoxalmente podem ajudar ao induzir depleção leve de volume, aumentando a reabsorção proximal) e tratamento da causa subjacente. Pode ser necessária suplementação de vitamina D e fosfato se houver raquitismo/osteomalácia.

Comparação: ATR tipo 1 (distal) - secreção de H+ comprometida, pH urinário sempre >5,5, hipopotassemia grave, nefrocalcinose/cálculos renais comuns. ATR tipo 4 - hipoaldosteronismo, hiperpotassemia (não hipopotassemia), comumente observada na nefropatia diabética.