acidose tubular renal tipo 2

Fisiopatologia: O túbulo proximal normalmente reabsorve ~85-90% do bicarbonato filtrado por meio de um trocador Na+/H+ (NHE3) e de mecanismos dependentes da anidrase carbônica. Na ATR tipo 2, essa capacidade de reabsorção está reduzida, causando bicarbonatúria e queda do bicarbonato sérico até que se atinja um novo limiar, mais baixo, no qual a carga filtrada reduzida consegue ser reabsorvida; nesse novo estado de equilíbrio, o pH urinário pode ser adequadamente ácido (<5,5), pois os mecanismos distais de acidificação permanecem intactos. Isso difere da ATR tipo 1 (distal), na qual o néfron distal não consegue acidificar a urina abaixo de pH 5,5, independentemente da acidose sistêmica.

Etiologia: Pode ser isolada ou fazer parte de disfunção tubular proximal generalizada (síndrome de Fanconi), que também causa glicosúria, fosfatúria, aminoacidúria e uricosúria. As causas incluem mieloma múltiplo (nefropatia por cadeias leves), doença de Wilson, cistinose, intoxicação por metais pesados (chumbo, cádmio), inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida), ifosfamida e tenofovir. Também é observada na deficiência de vitamina D e no hiperparatireoidismo secundário.

Quadro clínico: Acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal, hipocalemia (por maior troca Na-K distal devido ao aumento da oferta distal de Na e ao hiperaldosteronismo secundário), déficit de crescimento/raquitismo em crianças (devido à perda de bicarbonato e de fosfato) e o risco aumentado de nefrocalcinose é MENOS comum do que na ATR tipo 1 (em contraste, a ATR tipo 1 tem maior risco de nefrocalcinose/nefrolitíase devido à urina alcalina e à hipocitratúria).

Diagnóstico: Excreção fracionada de bicarbonato >15% após sobrecarga de bicarbonato; o ânion gap urinário é negativo (indicando excreção adequada de amônio, o que a distingue da ATR tipo 1). Procurar outras características da síndrome de Fanconi.

Tratamento: Doses elevadas de bicarbonato ou citrato por via oral (doses maiores do que na ATR tipo 1 devido à perda contínua de bicarbonato), suplementação de potássio, tratamento da causa subjacente. Diuréticos tiazídicos podem ajudar ao causar depleção leve de volume, aumentando a reabsorção proximal de bicarbonato.

Comparação de alto rendimento: ATR tipo 1 (distal) - incapacidade de acidificar a urina, pH urinário >5,5, associada a nefrocalcinose, hipocalemia. ATR tipo 4 - hipercalêmica, devido à deficiência/resistência à aldosterona, observada na nefropatia diabética.