acidose tubular renal proximal

Fisiopatologia: O túbulo proximal normalmente reabsorve ~85-90% do bicarbonato filtrado por meio do trocador Na+/H+ (NHE3) e de processos dependentes da anidrase carbônica. Na ATR proximal, essa capacidade de reabsorção está reduzida, causando perda de bicarbonato na urina até que o bicarbonato plasmático caia para um novo limiar de equilíbrio, mais baixo (~15-18 mEq/L), no qual a carga filtrada reduzida pode ser reabsorvida e a urina pode ser acidificada de forma adequada (pH urinário <5,5 uma vez estabelecida a acidose). Isso a distingue da ATR distal (tipo 1), na qual a urina não pode ser acidificada independentemente do pH sistêmico.

A hipocalemia ocorre devido ao aumento da oferta distal de Na+, que estimula a reabsorção de Na+ mediada pela aldosterona em troca da secreção de K+, agravada pela bicarbonatúria, que leva Na+ ao néfron distal.

Etiologias: Frequentemente ocorre como parte da síndrome de Fanconi, caracterizada por disfunção tubular proximal generalizada com glicosúria, fosfatúria, aminoacidúria e uricosúria. As causas incluem: - Genéticas: cistinose (causa mais comum em crianças), doença de Wilson, síndrome de Lowe - Mieloma múltiplo (nefrotoxicidade por cadeias leves) - Fármacos/toxinas: acetazolamida, ifosfamida, tenofovir, tetraciclinas vencidas, metais pesados (chumbo, cádmio) - Deficiência de vitamina D (secundária)

Quadro clínico: Acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica), hipocalemia e manifestações da síndrome de Fanconi, se presente (raquitismo/osteomalácia por perda de fosfato e comprometimento da ativação da vitamina D, déficit de crescimento em crianças). Nefrolitíase e nefrocalcinose são menos comuns do que na ATR distal, pois a excreção urinária de citrato não está acentuadamente reduzida.

Diagnóstico: Suspeitar em paciente com acidose metabólica com ânion gap normal, hipocalemia e evidência de disfunção tubular proximal. A excreção fracionada de bicarbonato (FEHCO3) >15% após sobrecarga de bicarbonato IV confirma a ATR proximal. O ânion gap urinário costuma ser negativo (diferentemente da diferenciação entre ATR distal e perda gastrointestinal de bicarbonato, esse teste é mais útil na ATR distal).

Tratamento: A correção da acidose é difícil, pois a terapia com bicarbonato aumenta a perda urinária de bicarbonato e pode piorar a hipocalemia; frequentemente são necessárias doses elevadas de álcali (10-15 mEq/kg/dia). Diuréticos tiazídicos podem ajudar ao causar depleção leve de volume, o que aumenta a reabsorção proximal de bicarbonato. A suplementação de potássio costuma ser necessária. Tratar a causa subjacente quando identificável (p. ex., cisteamina na cistinose, suspender o fármaco causador).

Comparação com a ATR tipo 1 (distal): O tipo 1 tem acidose mais grave, maior risco de nefrolitíase/nefrocalcinose devido ao citrato urinário baixo e ao pH urinário alto, e não consegue acidificar a urina mesmo quando há acidose. A ATR tipo 4 está associada a hipercalemia devido ao hipoaldosteronismo.