necrose papilar

A necrose papilar é a necrose isquêmica aguda de uma ou mais papilas renais (pirâmides medulares) devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo medular e ao estresse oxidativo. Fatores de risco e causas: (1) AINEs (inibem a vasodilatação protetora mediada por prostaglandinas nos vasos retos)—causa iatrogênica mais comum, especialmente em associação com desidratação; (2) Pielonefrite aguda—toxinas bacterianas e citocinas inflamatórias lesam as papilas; (3) Doença falciforme—a falcização na medula hipóxica e hipertônica causa vaso-oclusão; (4) Diabetes mellitus—a hiperglicemia e a insuficiência renal favorecem a isquemia; (5) Obstrução (cálculos ureterais, HPB)—aumenta a pressão intratubular e reduz a perfusão; (6) Cirrose com síndrome hepatorrenal. Fisiopatologia: a redução da perfusão medular (fechamento dos vasos retos) combinada com hipóxia e estresse oxidativo desencadeia necrose epitelial. As papilas necróticas podem se desprender e descamar para o sistema coletor, podendo obstruir o ureter (risco de cálculos de ácido úrico em casos graves). Apresentação: dor aguda no flanco (pode ser intensa), hematúria (pode ser macroscópica), febre (se causa infecciosa) e lesão renal aguda (oligúria, creatinina elevada). O exame de urina mostra hematúria, piúria (se infectada) e pode conter fragmentos de tecido papilar. A ultrassonografia renal ou a TC mostram áreas de necrose em forma de cunha na medula renal (arredondamento ou cavitação papilar nas imagens). O diagnóstico é clínico + exame de imagem (a TC é a mais sensível). Manejo: cuidados de suporte (hidratação, analgesia), tratar a causa subjacente (suspender os AINEs, tratar a infecção com antibióticos, aliviar a obstrução) e manejar a LRA (controle hídrico, monitorização dos eletrólitos). Há risco de recorrência se os fatores causais persistirem. Sequelas crônicas: episódios repetidos de necrose papilar podem evoluir para NTIC crônica com fibrose papilar e doença renal crônica. Relevância para provas: suspeitar de necrose papilar em qualquer paciente com AINEs + desidratação + dor no flanco + LRA.