glomerulonefrite rapidamente progressiva

A glomerulonefrite rapidamente progressiva é definida clinicamente por um declínio rápido da TFG (aumento da creatinina) ao longo de dias a semanas, frequentemente acompanhado de características de síndrome nefrítica (hematúria com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, proteinúria subnefrótica, hipertensão, edema). A marca patológica é a glomerulonefrite crescêntica: acúmulos em forma de crescente de células em proliferação (células epiteliais parietais, macrófagos) e fibrina no espaço de Bowman, resultantes de lesão grave da parede dos capilares glomerulares, que permite o extravasamento de fibrinogênio e células inflamatórias para o espaço urinário.

A GNRP é classificada em três tipos com base no padrão de imunofluorescência:

1. Tipo I (doença anti-MBG, ~20%): Deposição linear de IgG ao longo da MBG devido a anticorpos contra o colágeno tipo IV (cadeia α3 do domínio NC1). A síndrome de Goodpasture ocorre quando os anticorpos anti-MBG reagem de forma cruzada com a membrana basal alveolar, causando hemorragia pulmonar associada à GNRP.

2. Tipo II (mediada por imunocomplexos, ~40%): Depósitos granulares ("lumpy-bumpy") de IgG/C3 decorrentes da deposição de imunocomplexos. As causas incluem GN pós-infecciosa, nefrite lúpica (classe III/IV), nefropatia por IgA/púrpura de Henoch-Schönlein e crioglobulinemia. Os níveis de complemento costumam estar baixos.

3. Tipo III (pauci-imune, ~40%): Poucos ou nenhum depósito imune na IF/ME ("pauci" = poucos). Associada a vasculite associada ao ANCA: granulomatose com poliangiite (c-ANCA/PR3), poliangiite microscópica (p-ANCA/MPO) e granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss).

Algumas fontes descrevem um Tipo IV como a combinação de positividade para anti-MBG e ANCA.

A investigação inclui exame de urina (cilindros hemáticos, hemácias dismórficas), sorologias (anticorpos anti-MBG, ANCA, FAN, anti-dsDNA, níveis de complemento C3/C4, crioglobulinas) e biópsia renal, o padrão-ouro para diagnóstico, estadiamento e prognóstico (porcentagem de crescentes, grau de fibrose).

O tratamento é sensível ao tempo: corticosteroides em altas doses associados a ciclofosfamida ou rituximabe nas causas imunomediadas. A plasmaférese é acrescentada na doença anti-MBG (para remover anticorpos circulantes) e na doença grave associada ao ANCA com hemorragia pulmonar ou dependência de diálise. O atraso no tratamento correlaciona-se com piores desfechos renais e progressão para DRC terminal.