nefropatia por analgésicos

**Definição:** Nefrite tubulointersticial crônica com necrose papilar renal (NPR) resultante do uso prolongado e intenso de analgésicos (classicamente anos de uso diário com grandes doses cumulativas).

**Agentes causadores:** - Historicamente: analgésicos combinados contendo fenacetina (a fenacetina é metabolizada em paracetamol). A fenacetina foi retirada do mercado em muitos países (nos EUA, em 1983). - As associações de analgésicos (ácido acetilsalicílico + paracetamol + cafeína) conferem o maior risco. - O uso crônico de AINEs (incluindo o ácido acetilsalicílico) é a principal associação atual. O paracetamol isolado representa um risco menor.

**Fisiopatologia:** - A medula e as papilas renais têm baixo fluxo sanguíneo e baixa tensão de oxigênio. Os vasa recta são o único suprimento sanguíneo, o que torna as papilas vulneráveis à isquemia. - Os AINEs/ácido acetilsalicílico inibem a COX, o que reduz as prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2, PGI2). Isso causa vasoconstrição da arteríola aferente e isquemia medular. - A concentração por contracorrente eleva a concentração medular de metabólitos do fármaco na papila. Os metabólitos do paracetamol/fenacetina depletam a glutationa e causam lesão oxidativa. - O resultado é a necrose papilar, seguida de inflamação intersticial crônica, fibrose e cicatrizes corticais.

**Características clínicas:** - Frequentemente DRC insidiosa e lentamente progressiva, com curso pouco expressivo. - Piúria estéril, proteinúria leve (geralmente menos de 1–2 g/dia) e hematúria microscópica ou macroscópica. - Comprometimento da capacidade de concentração urinária (poliúria, noctúria) e quadro de ATR sem ânion gap aumentado ou distal (tipo 4 ou tipo 1). - Hipertensão, anemia (muitas vezes desproporcional ao grau de DRC) e cefaleia ou dor crônica (o motivo do uso de analgésicos). - A NPR aguda pode causar dor no flanco, cólica renal e hematúria macroscópica quando as papilas descamadas obstruem o ureter. Isso pode levar a LRA ou ITU.

**Exames de imagem/diagnóstico:** - A TC sem contraste é o exame de escolha. Os achados incluem rins pequenos, retraídos bilateralmente, com contornos irregulares (cicatriciais) e calcificações papilares. - Achados na imagem ou na urografia excretora: "sinal do anel" (papila descamada delineada pelo contraste), sinal da "garra de lagosta" e cálices em "taça e lança" ou em "clava". - A biópsia mostra nefrite intersticial crônica com fibrose e atrofia tubular, além de necrose papilar.

**Outras causas de necrose papilar (mnemônico "POSTCARDS"):** - Pielonefrite (crônica) - Obstrução (do trato urinário) - Doença/traço falciforme - Tuberculose - Cirrose - Analgésicos (AINEs/fenacetina) - Rejeição de transplante renal - Diabetes mellitus - Vasculite sistêmica

As causas mais comuns são diabetes, nefropatia por analgésicos, doença falciforme e obstrução/pielonefrite.

**Complicações:** - Carcinoma urotelial (de células transicionais) da pelve renal, do ureter e da bexiga. O risco é maior com a fenacetina. - Doença renal crônica progredindo para doença renal terminal. - ITU recorrente e obstrução urinária (por papilas descamadas). - Hipertensão.

**Manejo:** - Suspender os analgésicos responsáveis (a etapa fundamental). A função renal pode se estabilizar ou melhorar parcialmente se a suspensão for precoce. - Tratar a HAS e as complicações da DRC, e manejar a ITU e a obstrução. - Usar manejo alternativo da dor. - Rastrear câncer urotelial (investigação da hematúria com citologia/cistoscopia/exames de imagem conforme indicado).

**Pontos de alto rendimento para provas:** - Uso analgésico crônico associado a piúria estéril, hematúria e DRC deve sugerir nefropatia por analgésicos. - Pense em "necrose papilar" diante de tecido descamado na urina, dor no flanco/hematúria e sinal do anel. - A fenacetina está associada ao carcinoma de células transicionais. - Os AINEs podem causar várias formas de lesão renal: LRA hemodinâmica (vasoconstrição aferente), nefrite intersticial aguda (aguda, com febre, exantema e eosinofilia), doença de lesões mínimas/nefropatia membranosa e nefropatia crônica por analgésicos. - Na nefrite intersticial aguda, o quadro é agudo e mediado por hipersensibilidade. Na nefropatia por analgésicos, a lesão é crônica e dose-dependente.