nefrite intersticial aguda

**Definição:** A nefrite intersticial aguda (NIA, também chamada de nefrite tubulointersticial) é a inflamação e o edema do interstício renal com infiltrado linfocítico e eosinofílico. Causa lesão renal aguda (LRA) sem lesão glomerular ou vascular primária.

**Etiologias (alto rendimento):** - **Medicamentos (cerca de 70%):** - Betalactâmicos (penicilinas, meticilina, cefalosporinas) - AINEs - IBPs - Sulfonamidas e diuréticos com sulfa (furosemida, tiazídicos) - Rifampicina, ciprofloxacino - Alopurinol - Inibidores de checkpoint - Mnemônico: "PPIs, Penicillins, NSAIDs, Sulfa, Rifampin, Allopurinol, Diuretics" [IBPs, penicilinas, AINEs, sulfa, rifampicina, alopurinol, diuréticos] - **Infecções:** Legionella, Leptospira, CMV, Streptococcus, TB e outras - **Autoimunes/sistêmicas:** LES, síndrome de Sjögren, sarcoidose, doença relacionada à IgG4, TINU (nefrite tubulointersticial com uveíte)

**Fisiopatologia:** Um medicamento ou antígeno é processado e apresentado no interstício. Isso desencadeia uma reação de **hipersensibilidade do tipo IV (tardia, mediada por células T)**, com alguma contribuição dos mecanismos do tipo I e mediados por anticorpos. O resultado é edema intersticial, infiltrado mononuclear e eosinofílico e tubulite. O início costuma ocorrer **cerca de 7 a 14 dias após a exposição** (mais cedo na reexposição). Não depende da dose. A NIA induzida por AINEs pode levar meses e muitas vezes não apresenta as manifestações sistêmicas.

**Quadro clínico:** - Tríade clássica de **febre, exantema e eosinofilia** (presente em apenas cerca de 10 a 30% dos casos) - Artralgias - LRA com elevação da creatinina e oligúria ou não oligúria - Possível dor no flanco - Os AINEs também podem causar proteinúria em faixa nefrótica (doença de lesões mínimas concomitante)

**Diagnóstico:** - **Urina tipo 1 (EAS):** piúria estéril, **cilindros leucocitários**, hematúria e proteinúria leve, abaixo da faixa nefrótica. Os eosinófilos urinários (coloração de Hansel) têm baixa sensibilidade e especificidade. - Eosinofilia periférica (variável) - Fração de excreção de sódio geralmente >1% (disfunção tubular) - Possível acidose metabólica sem ânion gap aumentado (acidose tubular renal) e hiperpotassemia por disfunção tubular - **Biópsia renal (padrão-ouro):** edema intersticial com infiltrado de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, com tubulite. Os glomérulos geralmente são normais.

**Tratamento:** 1. **Suspender o medicamento causador** (a medida mais importante). 2. Cuidados de suporte. 3. **Corticosteroides** se não houver melhora em alguns dias, ou se a biópsia mostrar inflamação significativa. 4. Diálise, se indicada. O prognóstico costuma ser bom, mas o reconhecimento tardio pode levar à fibrose intersticial permanente e à DRC.

**Diagnóstico diferencial nas provas:** - **NTA (necrose tubular aguda):** cilindros granulares (marrom-turvos), FeNa >2% e exposição isquêmica ou tóxica - **LRA pré-renal:** FeNa <1%, relação BUN:Cr >20 e cilindros hialinos - **Glomerulonefrite:** cilindros hemáticos, hipertensão e edema - **Nefropatia crônica por analgésicos:** nefrite intersticial crônica com necrose papilar, por uso prolongado de AINEs ou fenacetina

**Pérola para a prova:** Um paciente em uso de antibióticos (por exemplo, um betalactâmico) ou de um IBP que desenvolve LRA com febre, exantema e cilindros leucocitários tem NIA até que se prove o contrário.