ATR tipo 1

Fisiopatologia: As células intercaladas alfa do néfron distal normalmente secretam H+ para o lúmen tubular por meio das bombas H+-ATPase e H+/K+-ATPase, o que é essencial para gerar uma urina maximamente ácida e excretar a carga ácida fixa diária. Na ATR tipo 1, essa secreção de H+ está comprometida por um defeito na bomba H+-ATPase, por retrodifusão dos íons H+ secretados ou por redução da permeabilidade da membrana luminal. Isso prejudica a excreção tanto de acidez titulável quanto de amônio, causando acidose metabólica sistêmica, enquanto o pH urinário permanece inadequadamente alto (>5,5) mesmo na vigência de acidemia.

A hipocalemia ocorre porque a secreção prejudicada de H+ leva a um aumento compensatório da reabsorção de Na+ via ENaC, o que impulsiona a secreção de K+; além disso, a própria acidose favorece a perda urinária de K+. Esta é uma característica-chave que a distingue da ATR tipo 4 (hipercalêmica).

Nefrocalcinose e nefrolitíase (cálculos de fosfato de cálcio) são complicações comuns, pois a acidose crônica aumenta a reabsorção óssea mineral, liberando cálcio e fosfato, e o baixo citrato urinário (o citrato é reabsorvido para tamponar a acidose) reduz seu papel normal como inibidor de cálculos, enquanto a urina alcalina favorece a precipitação de fosfato de cálcio.

Etiologias: - Doenças autoimunes (síndrome de Sjögren, LES, artrite reumatoide) - Mutações genéticas (defeito autossômico dominante do trocador de ânions SLC4A1; defeitos autossômicos recessivos de ATP6V1B1/ATP6V0A4 associados a surdez neurossensorial) - Toxicidade por anfotericina B (aumenta a permeabilidade da membrana, causando retrodifusão de H+) - Uropatia obstrutiva - Estados de hipercalciúria

Apresentação clínica: Déficit de crescimento em crianças, acidose metabólica crônica, hipocalemia (fraqueza muscular), doença óssea (raquitismo/osteomalácia decorrente do tamponamento ósseo induzido pela acidose crônica) e cálculos renais/nefrocalcinose recorrentes.

Diagnóstico: Confirmado pelo teste de sobrecarga com cloreto de amônio (incapacidade de acidificar a urina abaixo de pH 5,5 apesar da acidose sistêmica) em casos duvidosos. O ânion gap urinário é positivo (indicando excreção prejudicada de amônio), diferenciando-a das causas gastrointestinais de acidose sem ânion gap aumentado (que têm ânion gap urinário negativo).

Tratamento: Terapia alcalinizante oral (bicarbonato de sódio ou citrato de potássio) para corrigir a acidose, repor potássio e reduzir a formação de cálculos/doença óssea por meio do fornecimento de citrato.

Comparação com outras ATR: A ATR tipo 2 (proximal) envolve reabsorção defeituosa de HCO3- no túbulo proximal, frequentemente com síndrome de Fanconi; a ATR tipo 4 envolve hipoaldosteronismo ou resistência à aldosterona, causando hipercalemia em vez de hipocalemia.