necrose tubular aguda

**Definição:** A necrose tubular aguda é a morte das células epiteliais tubulares renais, levando à lesão renal aguda (LRA) de etiologia intrínseca (renal). É a causa mais comum de LRA intrínseca e de LRA em pacientes hospitalizados.

**Etiologias:** - *Isquêmica:* azotemia pré-renal prolongada (hipotensão, choque, sepse, hemorragia, cirurgia de grande porte, hipovolemia, insuficiência cardíaca). Os locais mais suscetíveis são o túbulo proximal e o ramo ascendente espesso da alça de Henle (medular), devido à alta demanda metabólica e ao suprimento de oxigênio relativamente baixo. - *Nefrotóxica:* aminoglicosídeos (gentamicina), contraste IV, cisplatina, anfotericina B, vancomicina, metais pesados (chumbo, mercúrio), etilenoglicol (cristais de oxalato), mioglobina (rabdomiólise), hemoglobina (hemólise) e síndrome de lise tumoral (ácido úrico). A NTA nefrotóxica acomete principalmente o túbulo proximal.

**Fisiopatologia:** A lesão das células tubulares leva à perda da borda em escova, perda da polaridade e descamação de células para a luz tubular. As células descamadas e os detritos formam cilindros que obstruem o túbulo e aumentam a pressão intratubular. O refluxo de filtrado através do epitélio lesado e a vasoconstrição da arteríola aferente (por feedback tubuloglomerular) reduzem ainda mais a TFG.

**Curso clínico (3 fases):** 1. *Iniciação:* ocorre o insulto e começa a lesão. 2. *Manutenção:* oligúria (pode ser não oligúrica), elevação de BUN/Cr, hipercalemia, acidose metabólica, sobrecarga de volume, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Dura cerca de 1 a 2 semanas. 3. *Recuperação:* as células tubulares se regeneram. Ocorre poliúria por comprometimento da capacidade de concentração e por diurese osmótica pós-NTA, com risco de hipovolemia, hipocalemia e hipomagnesemia. A membrana basal está intacta, portanto a recuperação é possível.

**Diagnóstico:** - Urinálise: **cilindros granulosos marrom-barrentos** e cilindros de células epiteliais tubulares (patognomônicos). - Na urinário >40 mEq/L. - **FeNa >2%** (FeUrea >35% se o paciente estiver em uso de diuréticos). - Osmolalidade urinária <350 mOsm/kg (isostenúria, o rim não consegue concentrar). - Relação BUN:Cr <15 (em comparação com >20 na azotemia pré-renal). - A NTA induzida por contraste geralmente causa elevação da creatinina 24 a 48 h após a exposição. Pode ter FeNa baixa no início e atinge o pico em 3 a 5 dias.

**Comparação com a azotemia pré-renal:** Na doença pré-renal, os túbulos estão íntegros e retêm avidamente sódio e água. Isso resulta em FeNa <1%, osmolalidade urinária >500, Na urinário <20, BUN:Cr >20 e cilindros hialinos. Reverte rapidamente com fluidos, ao contrário da NTA.

**Manejo:** Remover o agente causador e tratar a causa subjacente. Restaurar a euvolemia e evitar novas nefrotoxinas. Tratar as complicações: hipercalemia, acidose e sobrecarga de volume. A diálise é indicada na hipercalemia refratária, acidose, sobrecarga de volume ou sintomas urêmicos (**AEIOU**: Acidosis, Electrolytes, Intoxications, Overload, Uremia). Prevenir a nefropatia por contraste com hidratação com solução salina isotônica, e usar N-acetilcisteína apenas como adjuvante, com benefício comprovado limitado. Administrar fluidos IV precocemente na rabdomiólise.

**Associações de alto rendimento:** - A rabdomiólise causa fita urinária positiva para sangue sem hemácias e CK elevada. - O etilenoglicol causa cristais de oxalato de cálcio (em forma de envelope) e acidose com ânion gap elevado. - A histologia mostra necrose das células tubulares, perda da borda em escova e formação de cilindros. A forma isquêmica apresenta necrose irregular ao longo do néfron e ruptura da membrana basal (tubulorrexe). A forma nefrotóxica apresenta necrose uniforme do túbulo proximal com membrana basal intacta. - As complicações incluem hipercalemia (alterações no ECG), pericardite urêmica e acidose metabólica.