alfa-talassemia

**Genética / fisiopatologia** - Quatro genes da α-globina (dois em cada cromossomo 16: αα/αα). A alfa-talassemia se deve principalmente a DELEÇÕES gênicas (em contraste com a β-talassemia, que se deve principalmente a mutações pontuais no sítio de splicing/promotor do gene único da β-globina no cromossomo 11). - A redução das cadeias α leva ao excesso de cadeias β (em adultos) ou de cadeias γ (em fetos/neonatos). Formam-se tetrâmeros livres de β4 (HbH) e de γ4 (Hb Bart). Estes são solúveis e menos tóxicos do que as cadeias α livres da β-talassemia, de modo que há menos eritropoese ineficaz. Predomina a hemólise (extravascular, no baço). - A HbH (β4) e a Hb Bart (γ4) têm afinidade muito alta pelo oxigênio e não liberam O2 aos tecidos, sendo funcionalmente inúteis para o transporte de oxigênio.

**Genótipo-fenótipo (número de genes deletados)** - 1 gene (-α/αα): portador silencioso. Assintomático, com hemograma normal. - 2 genes: traço alfa-talassêmico (minor), anemia microcítica leve. - Deleção em cis (--/αα): mais comum em asiáticos (Sudeste Asiático, China), com maior risco de doença grave na prole. - Deleção em trans (-α/-α): mais comum em populações africanas, com menor risco de doença grave na prole, pois nenhum dos cromossomos tem os dois genes deletados. - 3 genes (--/-α): doença da HbH. Anemia hemolítica microcítica de moderada a grave, esplenomegalia, icterícia e inclusões de HbH (semelhantes a corpúsculos de Heinz, hemácias em "bola de golfe" com azul de cresil brilhante ou coloração supravital). A HbH aparece na eletroforese. - 4 genes (--/--): hidropisia fetal por Hb Bart. É incompatível com a vida, com morte intrauterina ou neonatal precoce por anemia grave, insuficiência cardíaca de alto débito e edema. Não há HbF (que precisa de cadeias α), portanto não há hemoglobina funcional. Associa-se a complicações maternas (pré-eclâmpsia, polidrâmnio, hemorragia pós-parto). Transfusão intrauterina ou transplante raramente são possíveis.

**Diagnóstico** - Hemograma: VCM baixo (frequentemente <70), HCM baixa, contagem de hemácias normal ou alta, RDW normal ou discretamente elevado. - Esfregaço de sangue periférico: células microcíticas e hipocrômicas, hemácias em alvo e pontilhado basofílico. - Estudo do ferro: ferritina e ferro normais ou altos (exclui deficiência de ferro). - Eletroforese de hemoglobina: geralmente NORMAL em portadores silenciosos e no traço em adultos, sendo, portanto, um diagnóstico de exclusão. Mostra HbH na doença da HbH e Hb Bart em neonatos (triagem neonatal). O diagnóstico definitivo é feito por análise de DNA/deleção gênica. - Índice de Mentzer (VCM/contagem de hemácias) <13 favorece talassemia, e >13 favorece deficiência de ferro.

**Contraste com a beta-talassemia** - Beta: cromossomo 11, mutações pontuais, HbA2 e HbF elevadas na eletroforese, manifesta-se após cerca de 6 meses, quando a HbF diminui, e apresenta crânio em "escova" (crew-cut) na radiografia, bossa frontal e hematopoese extramedular na forma major. - Alfa: cromossomo 16, deleções, eletroforese normal no traço, manifesta-se intraútero ou ao nascimento se grave.

**Manejo** - Portador silencioso ou traço: sem tratamento, e aconselhamento genético. Evitar ferroterapia desnecessária. - Doença da HbH: suplementação de ácido fólico, transfusões conforme necessário, evitar fármacos oxidantes (sulfonamidas) e sobrecarga de ferro, esplenectomia para hiperesplenismo e quelação se houver sobrecarga de ferro. - Hidropisia fetal: diagnóstico pré-natal (biópsia de vilo corial ou amniocentese) e aconselhamento. Transfusão intrauterina é tentada ocasionalmente. - Opção curativa: transplante de células-tronco hematopoéticas.

**Pontos de alto rendimento** - Anemia microcítica com ferritina normal e eletroforese normal em paciente asiático ou africano sugere traço alfa-talassêmico. - Inclusões da HbH semelhantes às de Heinz são vistas com azul de cresil brilhante. - A Hb Bart (γ4) é vista em neonatos, e a HbH (β4) em crianças mais velhas e adultos. - Portadores de talassemia têm alguma proteção contra a malária por Plasmodium falciparum, o que explica a distribuição geográfica da doença. - As complicações da doença crônica incluem sobrecarga de ferro (por transfusões e aumento da absorção gastrointestinal), cálculos biliares (pigmentares), esplenomegalia e lesão de órgãos semelhante à da hemocromatose.