angina pectoris

**Definição:** Isquemia miocárdica reversível que causa desconforto torácico (pressão, aperto, opressão), com frequência irradiado para o braço esquerdo, a mandíbula, o pescoço ou o dorso. Sintomas associados: dispneia, sudorese, náuseas. Mulheres, diabéticos e idosos podem ter apresentações atípicas.

**Fisiopatologia:** A demanda miocárdica de O2 excede a oferta. Determinantes da demanda: frequência cardíaca, contratilidade, estresse parietal (pré-carga/pós-carga). A oferta depende da perfusão coronariana, que ocorre principalmente na diástole, e da capacidade de transporte de O2. A isquemia é reversível, portanto não há necrose nem elevação de troponina.

**Tipos:** - **Angina estável (típica/de esforço):** Estenose aterosclerótica fixa (geralmente ≥70%). Desencadeada por esforço ou estresse, dura <10-15 min e alivia com repouso ou nitroglicerina. ECG: infradesnivelamento do segmento ST durante o episódio (isquemia subendocárdica). - **Angina instável:** Ruptura de placa aterosclerótica com trombo não oclusivo. Ocorre em repouso, é de início recente ou em crescendo (piora da frequência, da duração ou da intensidade). Faz parte da síndrome coronariana aguda. A troponina é negativa, e pode haver infradesnivelamento de ST ou inversão da onda T. - **Angina de Prinzmetal (variante/vasoespástica):** Vasoespasmo coronariano, tipicamente em repouso e com frequência à noite ou de madrugada. O ECG mostra supradesnivelamento transitório do segmento ST. Associada a tabagismo, cocaína e triptanos. Tratar com bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos. Evitar betabloqueadores não seletivos e cocaína. - **Angina microvascular (síndrome X cardíaca):** Dor torácica com coronárias epicárdicas normais. Mais frequente em mulheres e causada por disfunção de pequenos vasos.

**Diferenciação do IAM:** O IAMCSST e o IAMSSST envolvem necrose de miócitos com elevação de troponina ou CK-MB. A dor no IAM dura >20-30 min e não alivia com repouso nem com nitroglicerina. A angina estável não tem elevação de troponina. A angina instável tem troponina negativa.

**Diagnóstico:** História clínica e ECG. Teste ergométrico com ECG (infradesnivelamento de ST ≥1 mm). Estresse farmacológico (dobutamina, adenosina ou dipiridamol) com ecocardiograma ou imagem nuclear se o paciente não puder se exercitar. Angiotomografia de coronárias. A coronariografia é o padrão-ouro para definir a anatomia.

**Manejo:** - Modificação do estilo de vida e controle dos fatores de risco (estatina, controle da pressão arterial e da glicemia, cessação do tabagismo). - Antiplaquetário: ácido acetilsalicílico (ou clopidogrel se houver intolerância). - Antianginosos: betabloqueadores são a primeira linha (reduzem FC e contratilidade e melhoram a sobrevida pós-IAM). Nitratos (a venodilatação reduz a pré-carga; evitar com inibidores da PDE-5 pelo risco de hipotensão grave). Bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino, ou verapamil/diltiazem). Ranolazina (inibidor da corrente tardia de Na, sem efeito sobre FC ou pressão arterial; prolonga o QT). - Nitroglicerina sublingual para alívio agudo. - Revascularização (ICP ou CRM) para sintomas refratários, doença do tronco da coronária esquerda ou doença multiarterial com diabetes ou FE reduzida. A CRM melhora a sobrevida nesses grupos. - Angina instável: manejar como SCA com antiplaquetários, anticoagulação (heparina), betabloqueador, nitratos, estatina e estratégia invasiva precoce.

**Pérolas de alto rendimento:** - Nitratos reduzem a pré-carga, o que reduz o estresse parietal e a demanda de O2. Também dilatam as coronárias epicárdicas. - Betabloqueadores são contraindicados na dor torácica induzida por cocaína e na angina vasoespástica. - Dor aos esforços que cessa com repouso = angina estável. Dor em repouso ou com frequência crescente = angina instável. - Isquemia reversível significa ausência de necrose, e por isso a troponina é normal na angina estável. - O subendocárdio é o mais vulnerável à isquemia porque tem o maior estresse parietal e é o mais distal em relação ao suprimento epicárdico, por isso gera infradesnivelamento de ST. A isquemia transmural gera supradesnivelamento de ST (Prinzmetal, IAMCSST). - A estenose aórtica pode causar angina por aumento da demanda (HVE) e redução da perfusão coronariana, mesmo com coronárias normais. - Roubo coronariano: vasodilatadores (dipiridamol, adenosina) podem precipitar isquemia na estenose fixa, o que é a base do teste de estresse farmacológico.