artrite psoriásica

**Definição/Epidemiologia:** Artrite inflamatória crônica associada à psoríase, classificada como espondiloartropatia soronegativa (junto com espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite associada à DII). Acomete ~20-30% dos pacientes com psoríase; o início costuma ocorrer entre 30 e 50 anos; homens e mulheres são afetados de forma aproximadamente igual. A artrite geralmente surge cerca de 10 anos após a doença cutânea, mas pode precedê-la em ~15% dos pacientes. Fatores de risco para desenvolver APs entre pacientes com psoríase: doença ungueal (pitting, onicólise), psoríase do couro cabeludo/interglútea e obesidade.

**Fisiopatologia:** Predisposição genética (HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39, HLA-Cw6 para psoríase) mais gatilhos ambientais (trauma/estresse mecânico semelhante ao fenômeno de Koebner, infecção) levam a desregulação da imunidade inata e adaptativa. O eixo IL-23/IL-17 é central: a IL-23 promove a ativação de células Th17 e ILC3, produzindo IL-17, IL-22 e TNF-α. Isso causa sinovite, entesite (o principal sítio de inflamação) e tanto erosão óssea (ativação de osteoclastos) quanto neoformação óssea (periostite, proliferação patológica). É por isso que os alvos terapêuticos são TNF-α, IL-17 e IL-23.

**Padrões clínicos (Moll e Wright):** 1. Oligoartrite assimétrica (≤4 articulações), o padrão mais comum em muitas séries 2. Poliartrite simétrica, que se assemelha à AR, mas é FR-negativa 3. Predomínio de IFD, o padrão clássico, fortemente associado à doença ungueal 4. Espondilite/doença axial (sacroiliite, frequentemente assimétrica; associada ao HLA-B27) 5. Artrite mutilante, a forma mais grave e destrutiva, com osteólise e telescopagem dos dedos ("mão em binóculo" ["opera-glass hand"])

**Principais características:** - Dactilite ("dedo em salsicha"), edema difuso de todo o dedo por tenossinovite flexora associada a sinovite articular - Entesite (tendão do calcâneo, inserção da fáscia plantar) - Alterações ungueais: pitting, onicólise, sulcos e descoloração em "gota de óleo" - Pele: placas eritematosas bem demarcadas com escamas prateadas nas superfícies extensoras - Uveíte/irite (uveíte anterior), que pode ocorrer como em outras espondiloartropatias - Assimétrica, frequentemente envolvendo articulações pequenas e grandes; rigidez matinal que melhora com a atividade (padrão inflamatório)

**Diagnóstico:** - Diagnóstico clínico apoiado pelos critérios CASPAR: doença articular inflamatória mais ≥3 pontos entre psoríase atual (2 pontos), distrofia ungueal, FR negativo, dactilite e neoformação óssea justa-articular radiográfica - Exames laboratoriais: VHS/PCR podem estar elevados, FR e anti-CCP tipicamente negativos (títulos baixos podem ocorrer em uma minoria); HLA-B27 positivo na doença axial; o ácido úrico pode estar discretamente elevado na psoríase extensa (pode confundir com gota) - Imagem: erosões com proliferação óssea adjacente, deformidade em "lápis no copo" ("pencil-in-cup") (afilamento da falange proximal com erosão em forma de copo do osso distal), acometimento das IFDs, periostite, sacroiliite assimétrica e sindesmófitos assimétricos não marginais; notavelmente, podem ocorrer redução do espaço articular com anquilose óssea, e a osteopenia periarticular tipicamente está ausente (diferentemente da AR)

**Diagnóstico diferencial:** Artrite reumatoide (simétrica, MCF/IFP, FR/anti-CCP positivos, osteopenia periarticular, sem neoformação óssea), osteoartrite (acometimento das IFDs com nódulos de Heberden, sem inflamação ou alterações ungueais), gota, artrite reativa (a ceratodermia blenorrágica e a balanite circinada se assemelham à psoríase) e espondilite anquilosante (sacroiliite simétrica, sindesmófitos marginais).

**Manejo:** - Doença periférica leve/entesite: AINEs, infiltração local de corticoide - Artrite periférica com doença erosiva/persistente: csDMARDs (metotrexato, sulfassalazina, leflunomida) - Doença moderada a grave ou axial/entesite/dactilite: biológicos — inibidores do TNF (etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe, certolizumabe pegol), inibidores da IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe), inibidor da IL-12/23 (ustequinumabe), inibidores da IL-23 (guselcumabe, risanquizumabe), também abatacepte (CTLA4-Ig); pequenas moléculas orais: apremilaste (inibidor da PDE4) e inibidores da JAK (tofacitinibe, upadacitinibe) - Nota: O metotrexato ajuda na pele e nas articulações periféricas, mas não é eficaz na doença axial. Glicocorticoides sistêmicos geralmente são evitados pelo risco de exacerbação de psoríase pustulosa após a suspensão. Antimaláricos (hidroxicloroquina) podem exacerbar a psoríase. Antes dos biológicos, rastrear tuberculose latente (e hepatite B). - Inibidores da IL-17 podem piorar a DII, portanto usar com cautela/evitar em pacientes com doença de Crohn/retocolite ulcerativa; inibidores do TNF são preferidos em pacientes com DII ou uveíte (anticorpos monoclonais).

**Complicações/Associações:** Maior risco de doença cardiovascular e síndrome metabólica (obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia), DHGNA, depressão, osteoporose, uveíte e destruição articular progressiva com incapacidade se não tratada.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - "Lápis no copo" ("pencil-in-cup") + IFD + pitting ungueal + dedo em salsicha = APs - Soronegativa (FR-/anti-CCP-), assimétrica, associada ao HLA-B27 na doença axial - A entesite é a lesão patológica característica - Inibidores do TNF, bloqueio da IL-17 e da IL-23 são as principais opções biológicas