doença de Still

**Definição e variantes** - A doença de Still foi originalmente descrita como a AIJ de início sistêmico (AIJs), o subtipo de AIJ com manifestações sistêmicas proeminentes. Corresponde a cerca de 10-15% dos casos de AIJ. - A doença de Still do adulto (DSA) é um distúrbio inflamatório raro e estreitamente relacionado. É um diagnóstico de exclusão, com distribuição etária bimodal (cerca de 15-25 e 35-45 anos).

**Fisiopatologia** - É considerada um distúrbio autoinflamatório (da imunidade inata), e não uma doença autoimune clássica. Em geral, não há autoanticorpos. - A produção excessiva de IL-1β, IL-6, IL-18 e TNF-α leva à inflamação sistêmica. As vias da IL-18 e do IFN-γ estão ligadas à SAM.

**Quadro clínico** - Febre alta, héctica e quotidiana (diária), muitas vezes acima de 39°C, que volta ao normal ou abaixo do basal entre os picos. Comumente atinge o pico no fim do dia. - Exantema evanescente rosa-salmão, macular ou maculopapular, no tronco e nos membros proximais. Surge com a febre e desaparece quando a febre cai. Pode apresentar fenômeno de Koebner. - Artrite ou artralgia, mais frequentemente em punhos, joelhos e tornozelos. Pode estar ausente no início do curso. - Outras manifestações: linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, serosite (pericardite, pleurite), mialgias, odinofagia (especialmente na DSA) e perda de peso.

**Achados laboratoriais** - VHS e PCR acentuadamente elevados. - Leucocitose neutrofílica, trombocitose e anemia de doença crônica. - **Ferritina sérica muito elevada** (frequentemente >1000 ng/mL). Uma fração baixa de ferritina glicosilada (<20%) apoia o diagnóstico na DSA. - Provas de função hepática elevadas. - FR e FAN costumam ser negativos.

**Diagnóstico** - AIJs (ILAR): artrite por pelo menos 6 semanas em criança com menos de 16 anos, com febre quotidiana por pelo menos 2 semanas, mais um dos seguintes: exantema eritematoso evanescente, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia ou serosite. - A DSA usa os critérios de Yamaguchi. Os critérios maiores são febre de pelo menos 39°C por 1 semana ou mais, artralgia por 2 semanas ou mais, exantema típico e leucocitose de pelo menos 10.000 com pelo menos 80% de neutrófilos. Os critérios menores incluem odinofagia, linfadenopatia ou esplenomegalia, provas de função hepática alteradas e FR/FAN negativos. - Infecção, neoplasia maligna (especialmente linfoma) e outras doenças reumáticas devem ser excluídas primeiro.

**Complicações** - A **síndrome de ativação macrofágica (SAM)** é uma linfo-histiocitose hemofagocítica secundária e a complicação mais temida. Procure queda súbita de VHS e plaquetas apesar da piora clínica, ferritina em queda rápida ou muito elevada, citopenias, coagulopatia (fibrinogênio baixo), hipertrigliceridemia e provas de função hepática elevadas. A medula óssea mostra hemofagocitose. Trata-se com corticosteroides em dose alta, anakinra e ciclosporina. - Outras: tamponamento pericárdico, artrite destrutiva, prejuízo do crescimento e amiloidose (rara).

**Tratamento** - AINEs e glicocorticoides. - Biológicos direcionados à IL-1 (anakinra, canaquinumabe) ou à IL-6 (tocilizumabe). Seu uso como primeira linha na AIJs é cada vez maior. - Metotrexato para doença articular refratária.

**Palavras-chave de alto rendimento** - Febre quotidiana - Exantema evanescente cor de salmão - Ferritina acentuadamente elevada - FR/FAN negativos - Complicação: SAM - Tratada com anakinra, canaquinumabe ou tocilizumabe

**Diagnósticos diferenciais a considerar** - Doença de Kawasaki: febre por 5 dias ou mais, conjuntivite e aneurismas coronarianos. - Febre reumática aguda: artrite migratória e infecção prévia por estreptococo do grupo A. - LES. - Leucemia ou linfoma. - Infecção (p. ex., endocardite, EBV).