síndrome de Felty

DEFINIÇÃO: Tríade de (1) artrite reumatoide, (2) esplenomegalia e (3) neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos geralmente <2000/µL, frequentemente <1000/µL). É uma manifestação extra-articular rara da AR (<1% dos pacientes).

EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO: Geralmente ocorre em AR de longa duração (>10 anos), grave, erosiva e soropositiva (FR em título alto, frequentemente anti-CCP+). Forte associação com HLA-DR4 (HLA-DRB1*04). Mais comum em pacientes brancos e naqueles com outras manifestações extra-articulares (nódulos, vasculite). Frequentemente com predomínio feminino, como na AR.

FISIOPATOLOGIA: A neutropenia é multifatorial: (a) autoanticorpos e imunocomplexos se ligam aos neutrófilos, causando destruição/marginação periférica; (b) comprometimento da granulopoese na medula (autoanticorpos, supressão mediada por linfócitos T); (c) sequestro/destruição esplênica (embora a esplenectomia nem sempre corrija a neutropenia). A expansão de linfócitos granulares grandes (LGL, linfócitos T CD8+) é frequentemente observada, e a síndrome de Felty tem sobreposição com a leucemia de LGL de células T.

QUADRO CLÍNICO: Manifestações de AR ativa (artrite deformante, nódulos reumatoides) associadas a esplenomegalia, infecções bacterianas recorrentes (pele, trato respiratório), úlceras de perna, linfonodomegalia, perda de peso, hepatomegalia e pigmentação da pele. A artrite pode estar quiescente quando a neutropenia se desenvolve. Outras citopenias (anemia, trombocitopenia) podem ocorrer. A hiperplasia nodular regenerativa do fígado pode causar hipertensão portal.

EXAMES LABORATORIAIS: Neutropenia, FR alto, anti-CCP+, FAN frequentemente positivo, anticorpos antistona, hipergamaglobulinemia e VHS elevada. A medula óssea pode mostrar hiperplasia mieloide ou parada de maturação.

DIAGNÓSTICO: Clínico: AR + esplenomegalia + neutropenia após exclusão de outras causas (fármacos como metotrexato, LES, linfoma, leucemia de LGL, infecção).

TRATAMENTO: Tratar a AR subjacente com DMARDs. O metotrexato é o agente de primeira linha habitual. Outras opções incluem rituximabe, azatioprina, ciclosporina e G-CSF (para neutropenia grave com infecção). A esplenectomia é reservada para casos refratários, como infecções recorrentes apesar da terapia. Tratar prontamente as infecções com antibióticos.

COMPLICAÇÕES/PROGNÓSTICO: As infecções bacterianas graves são a principal causa de morbidade e mortalidade. Risco aumentado de linfoma.

PÉROLAS PARA A PROVA: - AR + esplenomegalia + neutropenia = Felty. - Pense em HLA-DR4 e FR em título alto. - Mnemônico: "Felty = Fever (infections), Enlarged spleen, Low neutrophils, Tender/swollen joints, Young at heart (RA)" [febre (infecções), baço aumentado, neutrófilos baixos, articulações dolorosas/inchadas, jovem de coração (AR)] - ou simplesmente lembre-se da tríade. - Diferenciar de: LES (citopenias, mas sem artrite erosiva deformante), Sjögren (olhos/boca secos), síndrome de Caplan (AR + pneumoconiose com nódulos pulmonares) e doença de Still (forma sistêmica juvenil/do adulto com febre, exantema, hiperferritinemia).